全腹腔鏡下遠端胃切除術聯合三角吻合術治療胃癌的臨床研究

張一帆

胃癌是胃腸道常見的惡性腫瘤，死亡率較高，嚴重威脅患者生命安全。目前手術是治療該疾病的首選方式，且隨著腹腔鏡技術的發展，全腹腔鏡下遠端胃切除術(TLDG)成為治療胃癌的主要方式，該手術可保留部分正常胃組織，可維持術后患者基本胃功能[1-2]。但遠端胃切除術還需Brillroth Ⅱ式吻合術式配合，進行消化道重建，方可完成手術，保證手術效果。目前該術式分為三角吻合(DA)與管狀吻合(TA)[3]。其中TA于術中作輔助性小切口完成吻合術操作。而DA則是腹腔鏡下完成吻合術操作，可有效降低手術創傷，更利于患者術后恢復[4]。基于此，本研究旨在探討TLDG聯合DA治療胃癌的臨床效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究通過醫學倫理委員會審核同意，選擇我院2018年2月至2020年4月收治的75例胃癌患者，采用隨機數表法將其分為對照組(n=38)和觀察組(n=37)。對照組男性22例，女性16例；年齡47～74歲，平均(58.32±4.25)歲；腫瘤直徑2～8 cm，平均(5.16±1.04)cm。觀察組男性23例，女性14例；年齡45～76歲，平均(57.62±4.38)歲；腫瘤直徑2～9 cm，平均(5.52±1.14)cm。兩組一般資料比較(P>0.05)，有可對比性。

1.2 入選標準

(1)納入標準：①經手術病理確診為胃癌；②腫瘤分期Ⅰ～Ⅲ期；③患者或其家屬簽署知情同意書。(2)排除標準：①存在手術禁忌癥；②伴有其他惡性病變；③合并全身感染、凝血功能障礙；④合并重要器官、系統功能障礙。

1.3 方法

1.3.1 觀察組 給予TLDG+DA術式：患者于手術臺上取平臥位，全身麻醉后行氣管插管。選取臍下做一切口，建立CO2腹氣；建立腹氣后置入腹腔鏡，探查腹腔情況。腹腔鏡引導下，選取平臍上腹直肌外緣、左側腋前線、雙側腋前線與劍突連線中點水平交點處做穿刺孔。并置入5 mm穿刺器。向近心端翻起大網膜。沿橫結腸邊緣至升結腸處游離大網膜，并游離橫結腸前葉直至胰腺下緣，之后沿胰腺下緣依次向上游離至上緣處。向左端切斷大網膜，并切斷胃短血管、韌帶，清掃胃大彎淋巴結。之后游離胃網膜，取不可吸收夾，夾閉并切斷胃網膜右血管及十二指腸動脈分支，之后清掃右血管處淋巴結。游離胰腺上端血管鞘，至肝總動脈、胃左動脈、冠狀靜脈暴露，切管，之后切斷胃左動脈及冠狀靜脈，清掃各部位淋巴結。選取十二指腸球部至腫瘤近端4 cm胃體游離，將臍部切口擴大后取出標本，病理檢測二級果呈陰性后，退出胃管，行消化道重建。切斷十二指腸球部，沿胃大彎至小彎游離胃組織，分別于十二指腸后壁殘端與殘胃大彎處作操作孔，之后將殘胃與十二指腸后壁吻合，于另一側將胃后壁拉伸至十二指腸殘端，常規止血后，生理鹽水沖洗腹腔，縫合、置胃管、引流管，術畢。

1.3.2 對照組 給予LADG+TA術式。術前操作同上觀察組，待淋巴結及胃組織清掃完畢后，選取上腹做切口，取出標本后，采用吻合器經切口進行胃十二指腸吻合術，常規止血縫合及后操作同上觀察組。

1.4 評價指標

①手術相關指標。記錄兩組手術、腸蠕動恢復以及住院的時間，術中出血量以及淋巴結清掃數目。②免疫功能。分別于術前、術后4 d抽取兩組患者3 ml外周靜脈血，離心取血清后置于-20 ℃冷藏柜待檢，儀器選用美國雅培公司提供的i2000SR型全自動微粒子化學發光免疫分析儀，使用免疫比濁法檢測血清免疫球蛋白M(IgM)、免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白G(IgG)水平，試劑盒均自購于美國雅培公司，檢測需按照說明嚴格操作，且全程需遵守無菌操作原則。③并發癥。統計術后并發癥發生情況。

1.5 統計學方法

應用SPSS 23.0軟件進行數據處理，以表示計量資料，組間用獨立樣本t檢驗，組內用配對樣本t檢驗，計數資料用百分比表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 手術相關指標

兩組淋巴結清掃數目相比，差異無統計學意義(P>0.05)；與對照組相比，觀察組手術用時長，術中出血量少，腸蠕動恢復時間、住院時間短，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術相關指標對比

2.2 免疫功能

術后4 d兩組IgA、IgG、IgM水平均比術前低，但觀察組降低幅度小，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組免疫功能對比

2.3 并發癥

觀察組并發癥發生率(8.11%)略低于對照組(21.05%)，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組并發癥對比(例，%)

3 討論

腹腔鏡技術隨著科技發展速度而越發成熟，已被臨床廣泛應用于胃癌治療中，但該術對胃病灶進行切除后，仍需進行消化道重建術，還需要另作一輔助切口，以保證十二指腸和殘胃吻合[5]。但該輔助性切口可增大手術創傷，不利于患者術后恢復[6]。因此還應尋找可降低手術損傷的最佳術式，以保證預后。

本研究結果顯示，觀察組手術用時較對照組長，可能是因TLDG+DA對術者技術要求較高有關，且作為1種新型術式，術者對術中操作技術不熟練，從而增加手術時間。同時兩組淋巴結清掃數目無差異，分析原因在于，兩種術式除后期吻合不同外，前半部分的游離組織、夾閉血管以及清掃淋巴結的操作基本相同，因此兩組患者的淋巴結清掃個數差異無統計學意義[7]。但觀察組術中出血量較低，提示在進行消化道重建術操作時，TLDG+DA術式可明顯擴大手術的視野和操作空間，有效減少腹腔鏡相關器械對患者腸管的刺激程度，從而降低出血量[8-9]。同時觀察組術后腸蠕動恢復以及住院的時間均短于對照組，說明TLDG+DA術可減輕手術給機體帶來的損傷程度，進而利于術后機體康復[10-11]。觀察組IgA、IgG、IgM水平高于對照組，分析其原因在于，TLDG術具有一定損傷性，可誘發術中患者出現不同程度的應激和炎癥反應，抑制機體免疫功能，但TLDG+DA術全程與腹腔鏡的引導下操作，可避免手術過程中手術器械之間的相互轉換造成的機體損傷，減輕手術器械及術中操作對患者機體造成的刺激和損傷，進而減輕術中應激以及炎癥反應，保護機體免疫功能[12-13]。本研究愛最后還對兩種術式的安全性進行比較，結果可得觀察組安全性更高，究其原因在于，DA術中的吻合操作是利用指定6 cm的切割吻合器進行，可有效保證胃殘組織和十二指腸的吻合口處存在較的內腔空間，可盡可能避免出現狹窄[14]；同時DA術的吻合方向也具有一定優勢，其方向和血管走向一致，說明該處的血液供應較為充足，因此其發生口瘺和、出血的風險較低[15]；同時該術式無需于吻合術時作輔助切口，創傷面積較少，因此切口感染率也隨之降低。

綜上所述，胃癌患者采用TLDG聯合DA術治療減輕手術創傷，加快術后恢復，對免疫功能影響小，且可降低術后并發癥發生率。