外科根治術和內鏡黏膜下剝離術治療早期胃癌的臨床療效及對患者生活質量的影響

羅婷婷 田秀峰 樊志媛 黃 鈺 鄭曉永

早期胃癌(EGC)的癌組織位于胃黏膜層、黏膜下層，不考慮癌組織范圍大小、是否存在淋巴結轉移，針對此類患者實施外科根治術治療，預后較好，5年生存率>90%[1-2]。外科手術腫瘤清除率高且可清掃淋巴結，是治療EGC的有效術式，但切除范圍大、并發癥多，不利于術后早期恢復，患者術后生活質量低[3]。內鏡黏膜下剝離術(ESD)能夠一次性完整切除腫瘤，不會受到病變大小限制，可減少組織殘留，手術適應證更廣，逐漸被應用于早期胃癌治療[4]。本研究比較分析ESD、外科根治術治療EGC患者的臨床效果，為臨床術式選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院于2015年6月至2020年6月期間收治的110例EGC患者，按治療方式不同分為2組，外科組60例、研究組50例。外科組年齡33～78歲，平均年齡(56.21±4.87)歲；女性24例，男性36例；腫瘤直徑0.7～2.4 cm，平均腫瘤直徑(1.42±0.34)cm；腫瘤部位：胃角19例，胃竇27例，賁門胃底14例。研究組年齡32～79歲，平均年齡(56.35±4.79)歲；女性19例，男性31例；腫瘤直徑0.6～2.5 cm，平均腫瘤直徑(1.45±0.32)cm；腫瘤部位：胃角15例，胃竇23例，賁門胃底12例。2組一般資料相比，無統計學差異(P>0.05)。

1.2 入選標準

納入標準：經超聲、胃鏡檢查確診為EGC；臨床資料完整；凝血功能正常。排除標準：合并血液系統疾?。淮嬖诹馨凸芮址富蜓?、淋巴結轉移；合并呼吸衰竭、腎功能衰竭、心臟疾病、肝功能不全等其他嚴重疾病；自身免疫系統疾??；精神疾患。

1.3 方法

研究組行ESD治療：靜脈注射丙泊酚麻醉，用美蘭染色顯示病灶邊界，于病灶邊緣5 mm處用氬氣刀行電凝標記。在標記點周圍用由靛胭脂5 mL、10%甘油100 mL、腎上腺素1 mL、0.9%氯化鈉溶液、5%果糖配置的混合液行黏膜下多點注射，從病灶邊緣標記點外側向中央注射，待病灶充分抬舉即可。將病變周圍黏膜切開，沿標記點外緣用IT刀或Hook刀將黏膜環形切開，完全暴露病灶，從切開邊緣開始用IT刀等適宜的剝離器械鈍性剝離病變組織黏膜下層，完整切除腫瘤。用氬離子凝固、熱活檢鉗等方式對創面血管實施凝固治療，必要時可使用止血夾夾閉裸露的大血管。外科組取仰臥位行外科根治術：氣管插管全麻后，取正中切口入路，充分顯露瘤體，阻斷胃周靜、動脈血液循環，向下牽拉胃至小網膜，靠近胃部左右靜脈根部縫扎，結扎胃網膜的左右動靜脈，用出線阻斷幽門口和賁門，避免癌細胞血性擴張。切除網膜、橫結腸系膜前葉，對相關淋巴結實施清掃，將胃網膜右靜脈、動脈切斷，清掃第6組淋巴結，逐漸向上解剖，直至十二指腸下緣。胃網膜右靜脈根部切斷、結扎，向上分離找出十二指腸動脈，將胃網膜右動脈分離出，實施切斷、結扎，清掃淋巴結，將胃部腫瘤切除，留置引流管，確認無出血點后，將切口縫合。

1.4 觀察指標

①圍術期指標。比較2組手術用時、整塊切除率、術中失血量、治愈性切除率和術后胃腸通氣時間、住院時間。整塊切除：整個腫瘤組織一次性完全剝離、切除；治愈性切除：基底部、切緣無癌細胞浸潤。②并發癥。術后，比較2組穿孔、消化道狹窄、感染等發生率。③以簡明生活質量問卷(SF-36)評估2組術前、術后6個月生活質量，總分為100分，包含軀體疼痛、生理機能和職能、一般健康狀況、精力、情感職能、社會功能、精神健康等，分值高低與生活質量呈正相關。④術后隨訪6個月，比較2組復發率。切除部位經內鏡復查發現存在可疑病變，用活檢或染色檢查明確為腫瘤組織。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 圍術期指標

研究組整塊切除率、治愈性切除率分別為94.00%(47/50)、84.00%(42/50)，外科組整塊切除率、治愈性切除率分別為100.00%(60/60)、93.33%(56/60)，無統計學差異(χ2=1.785、2.444，P=0.054、0.118)。研究組術中失血量較外科組少，手術用時、術后住院時間和胃腸通氣時間短于外科組，有統計學差異(P<0.05)。見表1。

表1 2組圍術期指標對比

2.2 生活質量

2組術前生活質量評分對比，無統計學差異(P>0.05)；術后6個月2組生活質量評分明顯高于術前，且研究組生活質量評分高于外科組，有統計學差異(P<0.05)。見表2。

表2 2組生活質量評分對比分)

2.3 并發癥、復發率

研究組術后并發癥總發生率較外科組低，有統計學差異(P<0.05)；2組術后復發率相比，無統計學差異(P>0.05)。見表3。

表3 2組并發癥、復發率對比(例，%)

3 討論

胃癌多發于中老年男性，其發生與幽門螺桿菌感染、遺傳、吸煙、飲酒、飲食習慣等因素密切相關[5-6]。外科手術能夠在直視下操作，確保病變組織清理的完整性，5年生存率較高，是治療EGC的經典術式。但該術式會損害胃的正常解剖結構，對機體造成的創傷較大，存在失血量多、并發癥高等不足，影響患者術后生活質量[7-9]。

ESD具有創傷小、操作時間短、費用低廉、恢復快等優點，切除腫瘤的形狀、大小均可控制，可一次性剝除潰瘍性病變、較大病變，同時能夠完整剝除組織，利于術后病理診斷[10-11]。本研究中，2組治愈性切除率、整塊切除率、術后復發率相比無明顯差異；研究組術中失血量較外科組少，手術用時、術后住院時間和胃腸通氣時間短于外科組，術后并發癥總發生率較外科組低；術后6個月2組生活質量評分明顯高于術前，且研究組生活質量評分高于外科組，提示ESD與外科根治術治療EGC效果相當，但后者創傷小、術后恢復快、并發癥少，可提高患者術后生活質量。ESD是經黏膜下注射使病灶隆起，用特殊電刀分離固有層與黏膜層間組織，將黏膜下層與病變黏膜完整剝離，將病變組織一次性切除，一般不會發生病灶殘留[12]。與外科手術相比具有以下幾點優勢：①具有較強的針對性，能夠根據患者病變類型、位置和大小制定針對性的治療方案，確保徹底切除腫瘤組織；②一次手術能夠對多個位置病變處理，可重復操作；③徹底處理病灶的前提下，對胃腸道所致的干擾減小，促進胃腸功能早期恢復，縮短進食時間，利于患者術后早期恢復。臨床在使用ESD治療時，需嚴格掌握其適應證，絕對適應證為病變分化良好、直徑≤2 cm、未合并潰瘍的黏膜內癌；相對適應證為病變非潰瘍分化型黏膜內癌且直徑>2 cm；合并潰瘍分化型黏膜內癌且病變直徑≤3 cm；無潰瘍分化型淺層黏膜下癌且病變直徑≤3 cm；無潰瘍性病變的未分化型黏膜內癌，病變直徑≤2 cm。

綜上所述，ESD治療EGC效果與外科根治術相當，但ESD對機體造成的創傷小，失血量少，可縮短術后恢復時間且并發癥發生率低，可提高患者生活質量。