醫療服務價格動態調整機制研究

張玲

[摘 要]醫療服務價格改革是醫改的重要內容，是重要的經濟杠桿。文章通過對醫療服務價格背景和現狀的分析，查找醫療服務價格改革在制度建設、管理機構職能設置、醫療機構自身管理水平等方面存在的問題，持續探索現階段完善醫療價格動態調整機制的方法，從而建立靈敏有序的價格動態調整機制，深化醫療衛生事業改革，優化醫療資源配置，提高資源使用效率。

[關鍵詞]醫療服務價格;制度建設;內部管理水平;分級診療

中圖分類號：? F197.2? ? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? ? ?文章編號：1674-1722（2021）18-0091-03

醫療服務價格是醫療服務價值的貨幣體現，在我國醫療服務具有雙重屬性，一個是商品屬性，一個是公共物品屬性。如何權衡商品屬性和公共物品屬性，是醫療服務價格動態調整機制中最重要的因素。

一、醫療服務價格改革的背景與現狀

2021年6月，國務院辦公廳印發《關于推動公立醫院高質量發展的意見》（以下簡稱《意見》），文件指出要建立靈敏有序的價格動態調整機制，定期開展調價評估，達到啟動條件的要穩妥有序調整醫療服務價格，理順比價關系，支持公立醫院優化收入結構，提高醫療服務收入（不含藥品、耗材、檢查、化驗收入）占醫療收入的比例。加快審核新增醫療服務價格項目，持續深化醫療服務價格改革是激活公立醫院高質量發展的新動力。

二、目前醫療服務價格調整存在的問題

（一）價格機制不健全，改革步伐較慢

1.醫療服務價格機制不夠完善，管理職能有所缺位。自2018年醫保局成立以來，醫保局重點在藥品、耗材的戰略性購買，探索支付方式改革，規范醫療機構診療行為方面做出了很多的工作，但在做好醫療價格優化調整方面目前還沒有很大的突破，進展也比較慢。加上原來醫療價格行為主要由市場監督管理局監管，改革之后該職能主要轉移到了醫保局，當地醫保局這兩年工作重心主要是在DIP多病種付費改革和規范醫保基金規范使用等。各地醫療服務價格機制無論是從制度建設還是從執行上，都還沒有落實到位，相關管理機構對該項工作目前沒有很重視，也還沒有完全理順相關職能，導致這項工作進度緩慢。醫療機構沒有醫療行為的價格制定權，只有被動執行權，雖然知道很多價格確實存在不合理，但也沒有過多發言權。

2.自主定價管理較為混亂，操作細則不清晰。對于自主定價的項目目前是相關職能部門進行審批還是醫療機構自行定價留底備查也沒有很明確，有些自主定價的項目因為治療方式、人員工資、物耗成本等方面的不同，各醫療機構都存在比較大的區別，有些項目市場價比較混亂，沒有相關建議指導價，各醫療機構人員很難有較客觀的定價，導致自主定價方式的項目定價管理相對混亂。

3.價格調整周期長，調整機制不健全。目前，對于醫療服務價格調整沒有建立完善的機制，存在調整明顯滯后于經濟發展、診療技術的發展等情形，目前大部分醫療服務價格管理部門也沒有建立相關的調價機制和相關調價領導小組或者調價委員會，醫療機構只是被動執行相關的價格政策，除自主定價項目外，沒有其他的定價權，但收費的主體是醫院，除少量的財政撥款外，公立醫院現在也是自負盈虧。對于收費標準，特別是診療手段的變化、診療技術的調整，醫療機構應該具有最真實的話語權，但目前還沒有形成醫療機構跟價格管理部門互通有無的溝通機制。

（二）醫療機構內部管理水平參差不齊，未建立現代化管理體系

1.醫療機構內部管理水平有限，成本管理水平不高。雖然醫療機構對于醫療服務沒有定價權，但醫療項目成本管理水平直接影響了醫院的經營效益，也間接影響了醫療服務的定價。目前，三級醫院已經在按病種進行成本核算，但一些二級醫院或者規模較小的醫院，由于運營管理水平較低，歷史財務核算基礎不好，經濟資源有限，無法通過信息系統的手段去解決，導致成本核算較為粗糙，不能推行按病種進行核算。部分三級醫院雖有開展按病種進行核算，但核算也不夠精細。醫療服務項目成本一般分為人力成本、內涵一次性耗材費、低值耗材費、設備折舊費、大修理費、間接費六大類。如人力成本的核算主觀性較強，除了跟各個機構歷史工資水平相關，同時還跟醫務人員的職稱、技術難度等相關，大部分醫療機構都比較缺乏這樣系統、專業的人員，能夠對服務時間、技術難度進行精準的認定，所以也導致成本核算難度增加，醫療機構整體成本管理水平不高，在對項目進行定價時，醫療機構連自己該項目的成本信息都很難精細核算。項目成本都不清楚，也就難以對項目定價提出合理的意見和建議。

2.醫療機構費用增長過快，與醫改初衷相背離。醫改以來，陸續取消了藥品、耗材加成，加上近兩年來，醫保部門持續開展的戰略性購買，國家運用超級買家的議價能力組織了藥品、耗材集中帶量采購和醫保談判，國談的藥品平均降價達到了50%，但諸如此類的措施并沒有很明顯地降低門診次均費用以及住院次均費用，各醫療機構門診次均費用還是在上漲。根據統計數據2020年1—11月，全國三級公立醫院次均門診費用為373.6元，與去年同期比較，按當年價格上漲13.1%，按可比價格上漲9.8%;二級公立醫院次均門診費用為235.0元，按當年價格同比上漲14.5%，按可比價格同比上漲11.2%。2020年1-11月，全國三級公立醫院人均住院費用為14815.7元，與去年同期比較，按當年價格上漲12.2%，按可比價格上漲8.9%;二級公立醫院人均住院費用為6750.7元，按當年價格同比上漲9.3%，按可比價格同比上漲6.1%[1]。

醫改以來，醫療費用并沒有得到有效控制，這其中有很大一部分是因為醫療機構現有的考核機制，以及醫生既有的用藥習慣并沒有很大的改變，表面上看醫院西藥占比在逐年下降，但耗材等其他消耗并沒有明顯下降，而且西藥占比下降的主要原因也是因為醫改考核中各公立醫療機構考核指標中對西藥占比的考核壓力較大，醫生這幾年的藥費占比在逐年下降，但是可能其他一些隱形因素，醫生主觀降低藥費比的意愿并不是很強烈，關于藥品占比一直以來都是醫院和醫生在彼此博弈。

三、相關建議與措施

（一）進一步完善醫療服務價格動態調整機制

1.進一步厘清各價格管理部門的職能。醫療服務價格改革工作涉及醫保、衛健、財政、物價、發改委等多個部門多個領域，目前的政策醫療服務定價職能主要應該是醫保牽頭。要做好醫療服務價格動態調整這項工作，就必須加強醫保部門在醫療服務定價方面的統領作用，同時理順其他相關部門的職責定位，通過加強常態化的溝通合作才能共同推進這項工作。如醫保部門應該發揮關鍵的統領作用;衛健部門應該作為醫療機構的代表或者紐帶，加強醫療機構與醫保、財政、物價等部門的溝通;財政部門應該結合當地情況和政策給予適當的撥款和補償。

2.建立醫療服務價格調整委員會。因為醫療價格調整會隨著經濟的發展、人民生活水平的提高、診療技術的變化、醫保政策等很多因素而變化，是一個長期動態調整的過程，所以必須建立專門的機構，如醫療服務價格調整委員會，建立醫療服務價格調整領導小組，加強領導和協調，形成醫療價格服務調整常態化機制。各醫療機構要定期提出自己的調價需求，醫保部門要組織專家進行測算和評估，并定期開展醫療價格服務聽證會，征求醫療服務價格相關的意見與建議，對新增和調整項目進行審核。

3.確定合理的醫療價格調整周期。醫療服務價格是一個動態化調整過程，但多久進行一次調價，需要根據市場環境、醫保政策、醫療機構經營情況等諸多因素進行綜合考慮，調價周期太長，會使醫療服務價格明顯偏離市場，引發醫療機構經營問題;調價周期太頻繁，既耗時耗力，也不利于價格的穩定和提高人民群眾的就醫體驗。因此，如何確定價格調整周期就是一個重大的課題。如在日本醫療服務價格的調整周期一般為兩年，所以合理確定調價周期，應該是首先確定一個合理的整體調價周期，針對突發情況增加臨時調整事項，如診療技術的重要調整、市場環境的突然變化，可再設置臨時調價周期。

（二）加強醫療機構成本核算管理水平

1.充分認識醫療項目成本核算的重要性。雖然公立醫院對醫療服務價格沒有定價權，只有被動接受，但公立醫院以公益性為導向、服務價格既定的情況下，不能增加群眾的就業壓力，就只能通過加強成本管理保障醫院的基本運營，所以醫療項目成本管理關系到醫院高持續經營。

2.厘清自己的項目成本賬。客觀真實地記錄藥品、耗材等直接成本，合理分攤房屋、水電、設備攤銷等間接成本;隨著物耗性比例的下降，勞務價值的占比在不斷提高，要真實反映醫務人員服務價值，要考慮服務時間損耗如何精準測定，醫務人員在提供治療的過程中，技術價值、風險壓力如何綜合分析等諸多因素;另外，直接提供服務的醫務人員、其他與之相關的醫技人員、間接相關的管理人員的服務價值是怎樣關聯，怎樣的比例進行分配等人員成本要素對服務項目成本測定也是非常重要的一部分。

3.降低物耗性成本支出。要降低藥品、耗材等物耗成本，首先要優化診療路徑，豐富診療手段，增加其他治療措施，目前醫務人員主動控制藥品、耗材費用的意識并不強，特別是有些醫生因為一些歷史用藥習慣或者一些其他因素，對醫院降藥品、耗材的政策比較抵抗，這幾年醫改績效考核中都十分強調醫務性收入指標的重要性，所以從醫療機構考核壓力、效益指標等多重考慮，醫院層面降藥費比、耗材比的決心還是比較堅決，但個別醫生為了規避藥費比的考核，會開處方讓患者不在醫院買藥而去藥店買藥等。

（三）持續醫院績效管理模式，推動醫療機構高質量發展

要建立符合現代化醫院管理要求的績效管理模式，這幾年比較多醫院采用RBRVS的績效管理模式，按項目進行點值測算，同時結合科室結余等進行核算績效。隨著許多地市進行DIP按病種付費改革之后，CMI和DIP病種費用執行情況等也都納入了績效考核的指標，根據近期《國務院辦公廳關于推動公立醫院高質量發展的意見》，要落實“允許醫療衛生機構突破現行事業單位工資調控水平，允許醫療服務收入扣除成本并按規定提取各項基金后主要用于人員獎勵”要求，醫院可自主設立體現醫療行業特點、勞動特點和崗位價值的薪酬項目，充分發揮各項目的保障和激勵作用，更加注重發揮薪酬制度的保障功能，鼓勵對主要負責人實行年薪制。

（四）加快落實分級診療，重構良好醫療秩序

分級診療是醫改的一項重點，醫療服務價格調整無疑對落實分級診療政策可以起到很好的經濟杠桿作用，所以在進行醫療服務價格調整時，應將價格調整是否有利于落實分級診療政策作為重要因素之一[2]，在診查費、治療費層面拉開差距，充分體現高職稱、高技術醫務人員的技術價值，通過價格手段、市場手段將病人分流，節省三級醫院的醫療資源，同時提高基層醫療機構的資源使用效率。

（五）持續加強醫療費用控制

醫療機構服務價格調整應遵循“總量控制、結構調整”的原則[3]，對醫療服務價格做結構調整，有升有降，保持總體價格水平不變。首先，要繼續擴大國家談判、帶量采購藥品范圍，進一步壓縮藥品費用占比，繼續加強藥品流通環節的管控，降低藥品流通環節的其他隱形費用，一方面可以降低藥品采購價，另一方面可以激發醫務人員主動控制藥品費用的動力。其次，要控制衛生材料費用的增長，醫改以來，由于藥品費用的考核壓力較大，衛生材料費用有增長的趨勢，總體而言衛生材料費用雖然占比不像藥品費用那么高，但如不多加控制，也會明顯增加患者的就醫費用。最后，要加大對檢查化驗項目的管控，檢查化驗項目確實對疾病診斷有非常重要的作用，但是否有必要需醫生仔細斟酌，加上目前在各醫療機構轉診過程中，造成很多重復的檢查、化驗，因此完善區域醫學檢驗中心、檢查檢驗結構互認制度，可以減少重復的檢查檢驗，降低患者檢查檢驗費用;同時，服務價格監督機構也加強了對過度檢查的監督，對存在過度檢查的要予以制止處罰。

醫療服務價格調整是符合醫改目標的。通過降低藥耗收入和檢查化驗收入，提高醫務性收入占比，可更好地體現醫務人員勞動價值，提升醫院的可持續發展。但醫療價格調整是一個動態過程，必須要明確管理機構職責，建立完善的服務價格動態調整機制，醫療機構要做好成本管理，優化績效方案，使醫療價格改革更好地適應醫療機構發展，同時減輕人民群眾的看病壓力。

參考文獻：

[1]國家衛生健康委.全國衛生服務情況.http：//www.nhc.gov.cn/mohwsbwstjxxzx/s7967/202102/9c6826995d0d4557aba4a0a546d2e520.shtml.2021.

[2] 林邦邦，彭沛演，徐瑞風，等.醫療服務價格調整對醫院經濟運行影響的分析[J].現代醫院管理，2021（19）：81-84.

[3] 陳紅濽.探討公立醫院醫療服務價格動態調整機制[J].經濟研究導刊，2021（1）：87-89.