熒光引導腎動脈分支阻斷的機器人腹腔鏡腎部分切除術(“大家泌尿網”觀看手術視頻)

吳震杰，劉 冰，時佳子，王林輝,2

(1.海軍軍醫大學長征醫院泌尿外科，上海 200003；2.海軍軍醫大學長海醫院泌尿外科，上海 200433)

對于早期局限性腎癌，腎部分切除術(partial nephrectomy，PN)在患者生存期、腫瘤遠期復發率等指標上與腎癌根治術無明顯差異，但其具有保護腎功能、降低術后慢性腎衰竭發生率、改善患者生活質量的優勢，因而被歐洲、美國、中國等腎癌診療指南所推薦[1-2]。PN手術中常常需要阻斷腎動脈主干，在腎臟完全缺血的情況下完成腫瘤的切除和創面的縫合重建，由此產生的缺血再灌注損傷是患者術后腎功能下降的重要因素之一[3-4]。腎動脈分支阻斷只阻斷腫瘤所在腎臟局部區域血供，能夠減少缺血范圍，降低腎功能損傷[5]。傳統腎動脈分支阻斷技術難以準確判斷腫瘤實體是否位于腎臟分支動脈阻斷所在的缺血區域。吲哚菁綠(indocyanine green，ICG)是一種水溶性熒光染料，在近紅外光線的激發下，能夠發出綠色熒光信號，能夠結合血漿蛋白，在正常血供的腎組織中高攝入，在缺血的腎組織中則低攝入，可直觀、準確地評估腎臟灌注情況[6]。達芬奇機器人手術系統內置了近紅外線的ICG檢測器，能夠在術中實現腎實質血流灌注區域實時的可視化成像，準確判斷腎動脈分支阻斷的效果[7]。本團隊在國內率先報道了該技術的應用[8-9]，現將手術經驗和操作體會總結如下。

1 術前準備

分支阻斷成功的關鍵在于合適病例的選擇，充分的術前準備也十分重要。除了PN的常規準備以外，患者應行腎動脈血管成像或腎臟CT三維重建的影像學檢查，有助于明確腎臟血管走行、變異、分支情況及其與腫瘤實體的關系，初步判斷腫瘤的血供來源，明確是否具備做分支阻斷的條件，輔助制定手術方案。對于一些PN手術絕對適應證的患者，比如解剖性或功能性孤立腎，需盡量應用分支阻斷，降低缺血再灌注造成的腎功能損傷。

2 器械與設備

手術采用達芬奇Si手術機器人系統完成，術中所用吲哚菁綠熒光劑質量濃度為2.5 mg/mL，每次用量5～10 mL。

3 手術步驟

患者全身麻醉后，取側臥位，根據腫瘤位置，可采用經腹腔或后腹腔兩種入路。在腎門水平打開腎周筋膜，暴露腎蒂，分離腎動脈主干及分支以備阻斷。充分游離腎臟及腫瘤周圍，并用電剪刀標記腫瘤切除邊界。對于完全內生性腫瘤，可應用術中超聲確定腫瘤位置、大小、深度。在阻斷目標腎分支動脈后立即靜脈注射IGC，約30～60 s后可在近紅外視野下觀察腎臟血供情況，缺血區域為灰白色，血液灌注良好的腎實質則表現為綠色熒光(圖1)。術者可交替在正常視野或近紅外視野下，完成腫瘤的切除和創面的縫合，預計阻斷時間較長的患者，術中可持續灌注冰水降低腎實質溫度。ICG在腎臟內25～30 min可完全代謝，在完成腎臟縫合重建后可再次注射ICG判斷殘余腎臟血流灌注情況。

圖1 腎臟分支動脈阻斷后正常視野(A)和近紅外視野(B)情況

4 手術體會及技巧

4.1 腎臟分支動脈的分離腎動脈主要發出5個分支動脈，包括前尖、前上、前中、前下和后支，各個動脈分支在腎實質內無明顯交通，這是實施腎動脈分支阻斷技術的解剖學基礎。腎臟分支動脈的充分游離是精確阻斷的前提。術前的影像學檢查往往只能提示動脈分支的上下關系，很難顯示腹背側關系，會造成目標分支動脈的誤判，術中熒光顯影可以彌補這種不足，準確顯示阻斷效果。游離分支動脈通常有3種方法：①在尋找到腎動脈以后，沿著腎動脈主干向腎門方向逐級分離至目標分支，該方法安全性高，但動脈分離時間較長，可能出現動脈痙攣，加重腎臟缺血；②分離出腎動脈主干后，不再沿著動脈主干分離，而是直接在腎門部分離目標動脈分支；③不分離腎動脈主干，直接在腎門部分離目標動脈分支。后兩種方法的解剖學基礎為絕大部分腎動脈是在腎門部進入腎臟之前發出分支，減少或避免腎動脈主干的分離，能夠減少動脈分離時間。但操作難度大、風險高，對于術者的手術經驗以及患者自身的腎血管走行條件要求均比較高。

4.2 序貫腫瘤切除和腎臟創面重建阻斷腎動脈分支以后，根據腫瘤實體與腎臟缺血區域的關系，可分為3種情況：①阻斷動脈是腫瘤特異性的供應血管，缺血區域恰好是腫瘤實體，阻斷效果良好，可以實現腫瘤的精準切除；②阻斷血管后缺血范圍完全包含且大于腫瘤實體，阻斷效果尚可，出血風險小；③阻斷血管后大部分腫瘤實體位于缺血區域內，仍有一小部分腫瘤實體位于正常血供腎臟。這種情況往往更為常見，而且出血風險高，操作難度更大。我們提出了推進式切除縫合的方法(圖2)，即從缺血區域向正常區域方向切除腫瘤，然后反方向即從正常區域向缺血區域完成腎臟創面的縫合重建，這樣可以最大限度地減少出血時間，保證手術視野清晰[8]。

A：熒光顯影精準阻斷腎分支動脈；B、C：推進式腫瘤切除及創面縫合。

4.3 補救性腎動脈主干阻斷分支動脈阻斷后，若在腫瘤切除和創面縫合重建過程中出血嚴重，影響術區視野，無法完成操作，可采用補救性腎動脈主干阻斷的手術策略，即短暫地阻斷動脈主干，在完成正常血流灌注區域的腫瘤切除和創面縫合以后，早期解除主干阻斷，這樣既能夠保證手術的安全性，又能減少缺血時間和范圍。

5 圍手術期結果

回顧本中心15例應用該技術的患者圍手術期資料，男性9例，女性6例，年齡45～74歲，腫瘤最大徑2.2～5.6 cm，手術時間100～230 min，分支動脈阻斷時間17～40 min，術中出血量50～800 mL，2例患者因術中出血應用補救性主干阻斷，無1例改根治性腎切除術，術后住院5～7 d。

總之，在機器人輔助的腹腔鏡PN中，應用ICG引導行腎動脈分支阻斷是安全可行的，其前提是選擇合適的病例即腫瘤實體應由明確的分支動脈供血。還可利用ICG在正常腎組織和腫瘤組織中的差異性分布，判斷腎臟腫瘤的邊界。目前近紅外ICG熒光成像在機器人腎部分切除術中的研究仍然較少，多為單中心小宗報道(樣本最多為100例)[10-11]，其潛在的并發癥、使用風險和更加合理的注射劑量仍需進一步探索。