中醫古代文獻中對泌尿外科疾病的記載

孟 暢，樊書菠，李志華，楊昆霖，李學松

(北京大學第一醫院泌尿外科，北京大學泌尿外科研究所，國家泌尿、男性生殖系腫瘤研究中心，北京 100034)

泌尿外科在中國具有悠遠的歷史。一方面，早在春秋戰國時期，我國的傳統中醫典籍中就已可見有關泌尿外科疾病治療方法的記載。另一方面，我國西醫史上首次記載的泌尿外科手術是由美國傳教士PARKER 1844年在博濟醫院(現稱中山大學附屬第二醫院)開展的經會陰膀胱切開取石術，而成立于1835年11月的博濟醫院正是中國大陸有史記載的最早的西醫醫院。因此，不論是追溯中醫典籍中的千年淵源，還是著眼于中國西醫史上的先行地位，我國泌尿外科歷史之悠久都是不可小覷的。

然而，泌尿外科在中醫外科學漫長的發展演變過程中，并未能自成一派。中醫外科學內容宏厚，雖然疾病數量寬泛，但范圍不外乎集中為以下兩種：一是體表疾病，二是從大外科領域逐漸分化出來的五官科、骨傷科等。泌尿外科在我國傳統的中醫體系中始終沒有獨立成為一個專科，也正因為此，中醫古代文獻中少有單獨討論泌尿外科疾病的章節，而多將此類疾病紛雜敘入不同典籍，不成體系，也難于梳理。

本文試圖總結整理部分中醫古代文獻中對泌尿外科疾病的認識，原因有二：第一，雖然隨著西醫學的傳入，中醫外科醫療技術由于其在消毒、抗感染和解剖學認識等方面的局限性，發展大受限制，但不乏存有一些對當今醫學發展仍具有參考價值的傳統技術方法，值得進一步總結和開發；第二，對中國古代發明創造的挖掘與展示不僅可以深入古代科技史的研究，還可以鼓勵傳承科技創新精神，著眼當代視角，提高科技自主創新水平。

1 泌尿系統結石的治療

《五十二病方》是1973年從長沙馬王堆三號漢墓出土的帛書，該書并無可考的書名，其目錄中有五十二個以疾病名稱為中心的小標題，因而定名為《五十二病方》。該書是將文字抄錄于帛書而成，根據字體和內容考察，其成書不晚于秦漢且早于《黃帝內經》，是我國現存最古老的醫方。《五十二病方》將以小便不利為主要癥狀的疾病命名為“癃”，其中“石癃”指泌尿系結石，“血癃”指尿中帶血，“膏癃”指尿液黏稠含有油脂。書中記載了一些治療“癃”病的醫方，如應用藥物“毒堇”治療膀胱結石：“以夏日至到□□毒堇，陰干，取葉實并冶，裹以韋(皮革)藏；用，取之。歲〔更〕取毒堇。毒堇〔者，較恒〕繭葉異小，赤，莖葉縱編(有縱貫的筋脈)者，〔其〕葉實味苦，前〔夏〕至可六七日秀(結實)，□□□澤旁。”當代學者推測，此方中所用“毒堇”或為罌粟科的紫繭，這種植物生有多回羽狀復葉的小葉片，葉背呈紫紅色，具有一定毒性[1]。由此可見，早在春秋戰國時期，中醫古書中就已有泌尿系統結石的相關記載，然而此時的治療手段以內科治療為主，且為對癥治療(止痛)。

1972年11月，甘肅武威出土《武威漢代醫簡》，是我國中醫學領域年代較早、保存較完整的臨床驗方著錄。該書除大量記載中藥方劑、內科疾病之外，還涉及諸多外科、婦科、五官科的內容。簡9、簡10中記載了治療泌尿系統結石的方法：“治諸癃：石癃出石、血癃出血、膏癃出膏、泔癃出泔，此五癃皆同樂治之，術、姜、瞿麥各六分，兔糸實、滑石各七分，桂半分，凡六物皆冶合，以方寸匕酒飲，日六七病立愈，石即出。”此方仍屬于內科治療，但相較于《五十二病方》，其治療目的已超越了單純的對癥，而轉向對因治療，即通過服藥促進結石排出。驚喜的是，這一藥方在當前仍有應用，且確有療效。當代學者通過對比研究發現，服用“治諸癃方”的泌尿系結石患者相較于單純提供補液、利尿、解痙止痛等對癥支持療法，復診頻次和體外碎石頻次顯著降低，認為“治諸癃方”可能是通過改善患者體內水濕，提高患者尿液pH值、降低尿電導率，從而起到改善癥狀、延緩結石復發的作用[2]。

后世醫家常把“淋”和“癃”互譯，將二者視為同一種病。如宋代陳無擇《無因方·淋閉論》曰：“淋，古謂為之癃，名稱不同也”，明代李中梓《醫宗必讀·淋證》認為：“‘淋證’即癃證也。”中醫典籍中記載的治療“石淋”的方法也往往延續漢代的傳統，一般以內治法為主。宋代蘇頌的《本草圖經》中記：“治石淋，導水：螻蛄七枚，鹽二兩。同于新瓦上鋪蓋焙干，研末。溫酒調一錢匕服。”宋代陳言《三因極一病證方論》中記：“石燕丸治石淋。多因憂郁，氣注下焦，結所食咸氣而成，令人小便磣痛不可忍，出沙石而后小便通。石燕子(燒令通赤，水中淬一兩次，搗研水飛，焙干)、滑石、石韋子(去毛)、瞿麥穗(各一兩)上為末，糊為丸，如梧子大。煎瞿麥燈芯湯下十丸，食前服，日二三。”元代沙圖穆秀克《瑞竹堂經驗方》中記：“治諸般砂石淋。琥珀二錢，研細，空心用蔥白頭濃煎湯調下，無問諸般淋證，一二服立效。”明代李時珍《本草綱目》中記：“石淋痛楚，便中有石子者。胡桃肉一升，細米煮漿粥一升，相和頓服即瘥。崔元亮海上方。”可見內治方劑多以利尿排石為主要治則。

對于泌尿系結石的外治法則分為炙法、導引法、導尿法等幾類。其中，炙法是指以艾絨為主要材料，點燃后直接或間接熏灼體表穴位的一種治療方法。唐代孫思邈《千金要方》中記：“石淋，臍下三十六種病不得小便，灸關元三十壯。又灸氣門三十壯。又灸水泉三十壯(足大敦是也)。”導引法是通過患者體位導引和自主施加腹壓促進結石排出，導尿法則是通過人為制造尿道內正壓環境利尿，促進結石排出。唐代王燾《外臺秘要》中記載了導引法：“一法：偃臥，令兩足(應為手)布膝頭，斜踵置尻，口納氣，振腹，鼻出氣。去淋，數小便。二法：蹲踞高一尺許，以兩手從外屈膝內入，至足趺上，急手握足五指，極力一通，令內曲入，利腰髖，療淋也。”明代周之干《周慎齋遺書》中記載了導尿法：“沙淋，小水不得出，用豬尿胞一枚，口頭入小竹管，內將口氣吹滿，用繩扎緊尿胞，插在尿孔內，解去所扎繩，將所吹氣擠送在內，其尿自出無滯。”

綜上所述，中醫古代文獻中針對泌尿系結石的治法以內科治療為主，治則從最初單一的解痙止痛等對癥治療逐漸演變為利尿排石的對因治療。外治法則處于輔助地位，以促進結石排出為主要目的，常用手段有通過患者體位導引和自主施加腹壓促進結石排出的導引法和因結石阻塞導致尿潴留時應用的導尿術。

時至今日，利尿排石仍為治療多數泌尿系統結石的基本原則，但臨床醫師的視角已經從被動等待結石排出轉變為了主動期待結石排出。成熟的現代醫學將泌尿系結石根據部位、成因、大小等進行了細致的分類，并針對不同類別制定了確切可行的治療計劃。例如，對于直徑<0.6 cm、表面光滑、結石以下尿路無梗阻的上尿路結石，可采用藥物排石治療：尿酸結石需服用枸櫞酸氫鉀鈉堿化尿液、口服別嘌呤醇控制尿酸水平；胱氨酸結石需堿化尿液、服用卡托普利預防結石形成；感染性結石需控制感染、口服氯化銨酸化尿液、并通過限制磷酸攝入與吸收以達到預防作用，與此同時應大量飲水，增加尿量。1980年，德國CHAUSSY首先采用體外沖擊波碎石治療尿路結石獲得成功。具體方法為：通過X線或超聲對結石進行定位，利用高能沖擊波聚焦后作用于結石，使結石裂解并粉碎成細砂，隨尿液排出體外。此方法現用于直徑≤2 cm的腎結石或輸尿管上段結石。相較于中醫典籍中被動地施壓排石，藥物溶石和體外沖擊波碎石則以更加主動地干預為特征，將結石溶解或震碎后，排石率將顯著提高。此外，對于不適用上述治療手段的上尿路結石，還可選擇經皮腎鏡碎石取石術、輸尿管鏡碎石取石術、腹腔鏡輸尿管切開取石等腔內治療手段。

僅著眼于泌尿系統結石一病，就已經可以看到醫療手段劃時代的進步，這不僅有賴于基礎科學研究的碩果，使得化學方法、物理方法與醫療領域深度融合；同時體現出了臨床醫生在治療疾病時堅持不懈的探索精神，將診斷與治療一步步從體表探入腔內。

2 導尿術

東晉時期葛洪所著的《肘后備急方》是一部古代臨床急救手冊，其內容涵蓋了大量內、外、婦、兒科急癥的診斷和治療方法。《肘后備急方》在外科學方面成就突出，對很多外科治療手段加以創新，例如用桑皮線在腸吻合術中縫合斷口、用腹腔穿刺術治療腹水等[3]。值得注意的是，《肘后備急方》記載了我國中醫典籍中最早的導尿技術：“小便不通，土瓜根搗汁，入少水解之，筒吹入下部。”由于文獻記載模糊，我們無法從中獲悉“筒”這一器械的具體材料或形態，以及該技術在實施過程中是否需要將“筒”插入尿道、插入尿道多深。因此，對于中醫的治療手段是否在魏晉時期就已經向泌尿系統腔道內進展，開辟了介入療法的先河，或者只是依賴土瓜根汁的潤滑作用引導尿液流出這一問題，答案依舊模糊。

至唐代，孫思邈在《備急千金要方》中記載的蔥管導尿術則可以被明確視為腔內泌尿外科學的先驅。《備急千金要方》中記載：“凡尿不在胞中，為胞屈僻，津液不通，以蔥葉除尖頭，納陰莖孔中深三寸，微用口吹之，胞脹，津液大通即愈。”該術式以除去尖頭的蔥管作為導尿管，從尿道外口插入尿道三寸止，通過口向內吹氣，制造膀胱內與膀胱外壓強差，從而引導尿液流出，以達到治療急性尿潴留的目的。孫思邈在文中明確記載了“導尿管”的制備方式和插入尿道的長度，以中空器械探入尿道的治療方式明確了其實為腔內治療手段的性質。蔥管導尿術的優點還在于，蔥管質地軟，置入尿道中不易對尿道造成醫源性損傷；同時，大蔥汁液本身的消毒、殺菌作用可以從一定程度上預防尿道感染。

繼《備急千金要方》之后，由王燾編撰的另一唐代醫學巨著《外臺秘要》成書于唐天寶年間。《外臺秘要》全書共40卷，收錄的醫方“上自炎昊，迄于盛唐”，約9 000余首，可謂“括囊遺闕，稽考隱秘”，集唐代以前醫學大成，是現今研究唐代及以前中醫成果的重要文獻。《外臺秘要》卷27引述了《救急方》中記載的導尿術：“救急主小便不通方：取印成鹽七顆，禱篩作末，用青蔥葉尖盛鹽末，開便孔內葉小頭于中，吹之令鹽末入孔即通，非常之效。”是在蔥管導尿術的基礎上用以鹽粒，其作用目的未明，主要導尿機制仍為制造膀胱內外壓強差。

后世醫家所用的導尿手段多在孫思邈所創的蔥管導尿術上進行創新和改進，將制備導尿管的材料由“蔥管”改為“翎管”，即羽毛的中空的莖狀羽干，其質地較蔥管韌，在插入尿道時或可方便操作。其后導尿術的沿革脈絡大致可以二分，一是對導尿管內所置藥物的創新，如明代楊拱《醫方摘要》中所記：“用土狗一個炙研，入冰片、麝香少許，翎管吹入莖內。”在導尿時應用螻蛄、冰片、麝香等藥物，試圖達到利尿、止痛的目的。然而，由于此類藥物在導尿時的應用僅限于外敷，并且用量較少，可以合理推測其治療效果并不理想，因此我們主要聚焦于導尿術沿革的第二脈絡——在制造膀胱內正壓的同時，營造外界負壓環境，更有利于尿液流出。

元代羅天益在《衛生寶鑒》“胞痹門”中記：“良法治小便不通，諸藥不效或轉胞至死危困，此法用之，小便自出而愈。用豬尿胞一個，底頭出一小眼子，翎筒通過，放在眼兒內，根底以細線系定，翎筒子口細杖子觀定，上用黃蠟封尿胞口，吹滿氣七分，系定了，再用手捻定翎筒根頭，放了黃蠟，塞其翎筒，放在小便出里頭，放開翎筒根頭，手捻其氣，透于里，小便即出，大有神效。”即將翎管尾部系一豬尿胞，并將尿胞開口處封閉，然后從翎管口向豬尿胞內吹氣，并以手封閉翎管口使氣不外泄，造一“氣球”。導尿時將翎管插入尿道內，并將豬尿胞內氣體擠入膀胱。此時，豬尿胞、翎管和膀胱構成了一個封閉體系，且膀胱內呈正壓，豬尿胞內呈負壓，通過負壓吸引作用引導尿液流出。這無疑是在孫思邈蔥管導尿法的基礎上作出的一個巨大創新。

明代及以后，上述的各種導尿術被更加廣泛地應用于臨床，李時珍《本草綱目》、王肯堂《證治準繩》、朱棣《普濟方》、孫一奎《赤水玄珠》、張景岳《景岳全書》等醫學著作中均以不同方式記載了當時應用的導尿術[4]。由此可推論，及至明代，導尿術的應用已經進入成熟期，獲得了廣泛的理論及實踐認可。在這一發展沿革的脈絡里，我們可以肯定地得出結論，由唐代醫學家孫思邈提出的蔥管導尿法扮演了重要的開創者角色，其原因在于，此術式的誕生孕育了泌尿系統疾病腔內介入治療的最初構想。

以公元652年的微光為始，1 000余年后，不滿足于單純體表檢查的臨床醫師仍舊在不斷尋找著能夠幫助他們探查空腔臟器的特殊醫療器械。導尿管、尿道擴張器、膀胱結石取出鉗……當泌尿外科醫生終于進入了泌尿系統腔道，他們卻并不止步于此。從目不能視，到眼手并用，我們經歷了更加曲折的探索。1795年，德國BOZZINE首先提出內窺鏡的設想。1804年，他試圖以燭光作為光源，使神秘的膀胱內部結構暴露在醫生的視野中。然而，微弱的燭光并沒有辦法滿足醫生們的需求。1876年，NITZE在此基礎上做出改進，將膀胱鏡的光源更換為燃熱鉑金絲，它相較于燭光更加清晰明亮，卻因管狀視野限制了醫生對膀胱內部結構的全面觀察。1879年，在NITZE的工作基礎上，LEITER通過在膀胱鏡端植入直角三棱鏡解決了管狀視野的限制，制成了世界上第1臺真正的內腔鏡，成為泌尿外科領域一次劃時代的進步。1880年EDISON發明電燈泡后，電燈裝置替代燃熱鉑金絲成為了膀胱鏡的光照來源，進一步解決了膀胱鏡的照明和視野這兩個難題。然而弊端仍然存在，電燈泡的照明效率低，在發光同時產生的過量熱能增加了膀胱鏡操作燙傷患者的風險。膀胱鏡發展史上另一次劃時代的進步是以20世紀60年代光導纖維的研發為標志，光導纖維的優勢在于其全面的照射角度和高效的光能傳輸，這一技術的引入不僅能進一步滿足視野觀察，并且使膀胱鏡在腔內攝像和錄像成為可能，腔內泌尿外科器械趨于進一步的成熟和完善[5]。

當我們的視線終于穿過狹窄的尿道進入膀胱，更大膽的設想也被付諸實踐。“手術膀胱鏡”在滿足“觀察”需求的同時，還可以提供“動手”平臺，使得醫生能夠通過膀胱鏡檢查完成部分治療操作，為經尿道切除膀胱腫瘤和前列腺提供了機會。此后，作為泌尿外科領域微創醫療技術的代表，腔內泌尿外科逐漸成長為了一個新興、獨立的朝陽專業。輸尿管鏡、經皮腎鏡、經尿道電切術，科學的進步協助人類在泌尿系統的每一個腔道都留下了勛章，創新的醫療器械和醫療理念不斷向傳統守舊的治療技術發起沖擊，高調地宣布微創時代的來臨。今天，經過40年的飛速發展，我國的腔內泌尿外科技術已經達到世界水平，然而，我們絕不能忘卻我們的祖先在1 000多年前手持一根細嫩的蔥管，小心卻又大膽地向尿道探入。“深三寸”，一個如此短暫的距離；“微用口吹之”，一個如此微弱的動作——它們形貌脆弱，似乎背負著必然被時間抹除的命運；它們卻生來堅強，用渾厚漫長的聲音訴說著祖輩的智慧，驚喜而又必然地在歷史的長河中引起了共振，其聲鳴響，回轉不絕。

3 其他泌尿外科疾病的治療

除上文中重點表述的泌尿系統結石和導尿術之外，中醫古代典籍中還對其他泌尿外科疾病的治療有所記載，內容多以男科疾病為主。包括漏針法治療鞘膜積液“水疝者，其狀腎囊腫痛，陰汗時出，或囊腫狀如水晶，或囊癢而搔出黃水，或少腹按之作水聲，得之于飲水醉酒，使內過多，汗出而遇風寒濕之氣，聚于囊中，故水冷令人為卒疝，宜以逐水之劑下之(外有漏針法，恐誤不錄)。”(金·張從正《儒門事親》)。外敷法治療陰囊外傷“凡陰囊被人扯脫者，用雞子黃油涂，以金毛狗脊毛薄攤于上，次封口藥，又用散血膏敷貼外，卻用中葉金鎖匙、紫金皮水煎服，洗用紫蘇葉煎水洗。凡陰囊處，有青黑紫色腫者，用補肉膏敷貼，或用定痛膏加赤芍、草烏、良姜、肉桂各少許，打和，用韭葉砍爛，同藥貼。如無韭葉，蔥葉亦可，仍服利小便藥。”(明·王肯堂《證治準繩·瘍醫》)。包皮切開治療包莖“大人小孩，龜頭有皮裹包，只留細孔，小便難瀝。以骨針插孔內，逐漸撐大。若皮口稍大，用剪刀，將馬口旁皮，用鉗子鉗起，量意剪開，速止其血。或用細針穿藥線在馬口旁皮上穿過約闊數分，后將藥線打一活抽結，遂漸收緊，七日皮自豁，則馬口可大矣。”(清·趙濂《醫門補要》)等。

在我國，泌尿外科既是一個擁有著悠久歷史的古老學科，亦是一個發展正盛的新興學科。距今2 000余年前成書的中醫古籍中就已存有對泌尿外科疾病的相關記載，而至唐代首現于文獻中的蔥管導尿法則為祖國醫學在泌尿外科領域的探索更添建樹——這一技術遠早于西方記載，是醫學史上最早的軟管導尿術。

把握時代的脈搏固然不易，代表著每一代醫學人的進步之心，而謹記歷史的來路也同樣重要：現在的我們不會停止探索，是因為過去的我們也從不真正滿足。人們慣于為美而驚嘆——我們驚嘆于泛起微波的湖水，是因為看過它凍結、干涸的過去；我們驚嘆于百草豐茂的園林，是因為看過它蕭索、無形的枝椏；我們驚嘆于今天挽救生命的醫學，是因為看過那些生于迷蒙和混沌中的人們，在生命消逝之際投射出絕望、無助的目光。也正因為此，我們才會選擇在寒冷處迎接溫暖，在黑暗處迎接光明，在醫療科技發達的今天，迎接承載著更多可能性的明天。