腎血管周上皮樣細胞腫瘤10例臨床分析

陳景勉，莫承強，王妙燕，關鍵烽

(1.廣東省廉江市人民醫院泌尿外科，廣東廉江 524400 2.中山大學第一附屬醫院泌尿外科，廣東廣州 510000)

血管周上皮樣細胞腫瘤(perivascular epithelioid cell tumor,PEComa)是一組在組織學和免疫組化上具有獨特表型的間葉源性腫瘤[1]，包括血管平滑肌脂肪瘤、鐮狀韌帶的透明細胞肌黑色素細胞腫瘤、淋巴管平滑肌瘤病以及肺、肺外組織透明細胞瘤等[2-4]，可發生在身體多個部位，尤以縱隔、肝臟、子宮、腎臟、膀胱、前列腺、胃腸道等多見[5-6]。該腫瘤多發于女性，且多為中青年患者。PEComa在細胞形態學、免疫組化、超微結構和遺傳學上都具有獨特的特征，因此其診斷主要依據病理。影像學上，PEComa的腫塊通常邊界較清，可有包膜，密度不均勻，無明顯特征性表現。PEComa在組織學形態上主要由脂肪、血管及上皮樣腫瘤細胞3種成分構成。目前PEcoma主要依靠手術治療，常規放、化療的療效欠佳，對于巨大腫瘤難以手術以及晚期轉移的病例尚缺乏有效的治療方式。本研究回顧性分析2013年1月至2020年12月中山大學附屬第一醫院收治的10例經病理確診為腎PEComa患者的臨床資料，歸納其臨床特點以加強對該疾病的了解。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2013年1月至2020年12月中山大學附屬第一醫院收治的10例腎PEComa的臨床資料，包括所有患者的性別、年齡、癥狀、腫瘤最大徑、B超或計算機斷層掃描(computed tomography，CT)表現、手術治療方式及術后隨訪時間、腫瘤預后(根據術后復查影像學情況確定有無帶瘤生存)。10例患者中男性1例，女性9例；年齡29～52歲，平均(32.70±9.71)歲；腫瘤最大徑2.5～22.0 cm，平均(7.60±5.67)cm；腫瘤位于左側7例，右側3例；1例因患側腰痛而就診，其中9例因體檢發現。手術切除術后所有患者均未行放化療、免疫抑制等輔助治療。

1.2 檢查方法腎PEComa從影像學上不易診斷，主要依據病理學診斷，所有患者術后標本均使用體積分數為4%的中性緩沖甲醛液固定，然后石蠟制片，經蘇木精-伊紅(HE)染色后鏡下觀察。免疫組化采用鏈霉菌抗生物素蛋白-過氧化物酶連結法，對HMB45、Melan-A等進行染色。由2名病理醫師分別檢查、報告及審核，病理分型參考2016年WHO腎細胞癌病理分類標準。

1.3 術后隨訪所有患者均需長期隨訪，采用門診及電話隨訪相結合，每3～6個月進行1次，連續3年，之后每年1次至術后5年，5年后每2年隨訪1次，隨訪內容主要為復查腹部超聲或腹部CT，最后一次隨訪時間為2020年12月。

2 結 果

2.1 患者臨床及影像學表現所有患者的標本經病理最終確診為腎PEComa，均采用手術治療，其中5例行腎部分切除術，3例行根治性腎全切除術，1例行根治性腎全切除術+腹膜后淋巴結清掃術，1例行根治性腎全切除術+腹膜后腫瘤切除術。10例腎PEComa中，男女比例差異較大，男∶女為1∶9。腫瘤位于左腎偏多，左腎及右腎各為7例(70%)和3例(30%)。

B超或CT表現不典型，與其他良惡性腫瘤往往難以鑒別，影像學無特征性表現。術前6例患者行泌尿系超聲檢查，其中4例腫瘤表現為高回聲，1例腫瘤表現為低回聲，1例腫瘤表現為等回聲，邊界均清。9例患者術前行CT平掃及增強檢查：7例表現為腎占位性病變，考慮腎癌可能性大，增強后為均勻或不均勻強化，或呈“快進快出”表現；1例考慮左腎腫物，乏脂肪瘤與腎細胞癌鑒別；1例提示左側腹膜后巨大腫物，考慮脂肪肉瘤合并出血可能，并左腎局部受侵犯。另1例行MRI檢查，考慮右腎上極巨大腫瘤，低度惡性腫瘤。患者臨床資料見表1。

表1 10例腎PEComa患者的臨床資料

2.2 患者病理學特征10例病理診斷均為腎PEComa。鏡下可見腫瘤組織與腎組織分界尚清，但未見明顯包膜，腫瘤細胞排列呈片狀，局部呈腺泡樣，細胞體積大，胞質豐富紅染或透明，部分胞質內可見色素顆粒，核圓形，部分細胞核仁明顯，局部可見不規則厚壁血管(圖1)。10例患者中8例免疫組化染色檢查示HMB45陽性、8例Melan-A陽性、8例Actin灶性陽性、6例Vimentin陽性、2例Desmin陽性、1例CD34陽性、1例S-100陽性、Ki-67呈不同程度表達(1%～5%)可考慮為陰性。手術方式PN、RN各占 5例(50%)。術后隨訪時間為16～78個月，平均隨訪(47.2±20.4)個月，1例(10%)術后71個月死亡(死亡原因不明)；其余9例(90%)均未見轉移或復發。

A：片狀排列腫瘤細胞(HE，×4，橙色箭頭所指);B：腫瘤細胞(HE，×20，橙色箭頭所指)。

3 討 論

PEComa臨床罕見，由ZAMBONI等[7]于1994年首先將所有具有血管周上皮樣細胞這一細胞類型的病變家族命名為PEComa。PEComa是一類由血管性上皮樣細胞組成的間充質腫瘤，具有上皮樣腫瘤表現，胞質透明嗜酸性，腫瘤細胞沿血管周圍分布[8]。王功偉等[9]指出PEComa患者男女比例為1∶3.2，發病年齡16～76歲，平均51.3歲，以中年最為多見，腫瘤最大徑0.6～30.0 cm，平均6.6 cm。本研究10例患者中男女比例為1∶9，平均年齡(32.70±9.71)歲，腫瘤平均最大徑(7.60±5.67)cm，這與文獻報道稍有偏差，可能為樣本量較少所致。腎PEComa的患者始發癥狀不明顯，多因體檢而發現，偶有腰部疼痛或血尿而就診的患者[10]。本研究中9例患者因體檢而發現，1例表現為患側腰痛，2例術前尿常規隱血陽性，無肉眼血尿。影像學檢查對腎PEComa診斷有一定參考價值，但并沒有特征性表現。超聲檢查表現為高回聲、低回聲或等回聲，多數邊界清楚。CT則表現為高低混雜密度占位影為主，密度不均勻，增強掃描呈均勻或不均勻強化，或為“快進快出”表現，與腎癌難以鑒別。MRI表現為生長異常信號腫塊影，T1呈等信號，T2壓脂呈等、稍低信號，反相位片未見明顯低信號區，DWI、ADC見病灶彌散受限，增強掃描顯示病變內部微小、曲折的血管以及異常的供血動脈或引流靜脈有助于 PEComa 的診斷[14]。

腎PEComa主要依據病理診斷。腎PEComa肉眼觀的形態往往是：腫瘤呈不規則形，切面灰黃、灰紅色，可見包膜；而鏡下觀主要由彌漫成片分布的梭形細胞構成，細胞異型性不明顯，胞質豐富，核分裂象少見，局部可見腫瘤細胞圍繞血管呈放射狀排列。若腫瘤細胞生長活躍，細胞胞質豐富嗜酸，核仁明顯，可見多核瘤巨細胞，核分裂易見，并存在散在分布的多核巨細胞，這提示惡性可能，臨床注意密切隨訪[11]。因血管周上皮樣細胞具有色素和肌源性分化，因此PEComa通常表達色素細胞標記和平滑肌標記，聯合應用色素標記和肌源性標記對PEComa的診斷起關鍵作用。腫瘤細胞表達的色素細胞標記物主要有HMB45、Melan-A，一般不表達S-100，而表達的肌源性標記物主要有SMA、Desmin等[12]。因此，其免疫組化特點通常為：黑色素細胞源性標志物HMB45、Melan-A常為陽性，Vimentin、Desmin、SMA也可陽性表達，而S-100和CK通常為陰性[12]。

本研究中HMB45、Melan-A、Actin灶性、Vimentin、Desmin、SMA、CD34、S-100和CK陽性率分別為：80%、80%、80%、60%、20%、10%、10%、10%、0%，與國內外相關研究基本相符。本研究中Ki-67呈不同程度表達(1%～5%)，其指數較低，表明腎PEComa惡性程度較低。

目前,手術切除作為腎PEComa的首選治療方案，腹腔鏡或機器人輔助對比開放手術具有術野清晰、操作簡便、創傷小、恢復快等優點，故常常為首選手術方式。而對于腫瘤破裂出血、內生性生長或巨大腫瘤患者，建議行開放腎部分切除術或全切術。有研究指出，腎PEComa由于其惡性潛能,甚至有遠處轉移，目前大多數研究均推薦以手術切除為主，必要時輔以其他治療[13]。既往認為術后放化療效果甚微，但有研究表明術后使用阿霉素聯合異環磷酰胺化療可防止病情惡化[14]。有研究認為，部分PEComa可能與結節性硬化癥(tuberous sclerosis，TSC)相關，涉及TSC1或TSC2基因突變，突變后會異常激活mTOR通路，促進細胞增殖和血管生成，而在一些與TSC無關的PEComa中也可存在這一通路改變，因此推測PEComa可以從mTOR抑制劑(如西羅莫司、依維莫司等)治療中受益[15]。免疫治療效果方面目前國內外研究較少，仍有待今后前瞻性研究驗證。除此之外，有研究顯示部分PEComa還可能與TFE3基因重排有關，在這部分患者的PEComa中細胞核可彌漫性強表達TFE3，這也為PEComa的靶向治療方向提供了新的靶點[16]。

綜上所述，腎PEComa臨床上少見，特征不明顯，影像學檢查難以確診，病理為診斷金標準，首選手術切除治療，放化療效果欠佳。腫瘤切除術后大多數預后較好，發生復發、轉移情況較少。對于晚期或轉移性PEComa的患者可考慮應用mTOR抑制劑或抗血管生成藥物進行輔助治療。