區域折射型多焦點人工晶狀體SBL-3植入術后視覺質量分析

廖 星，王珊珊，徐仙珍，仇晶晶，劉 菲，付書華

?KEYWORDS:multifocal intraocular lens; regional refraction; cataract; phacoemulsification; visual quality

0引言

多焦點人工晶狀體(multifocal intraocular lens, MIOL)使患者具有良好的遠近視力，實現脫鏡，目前廣泛應用于白內障手術[1-4]。然而，許多研究表明MIOL也有局限性，例如不能令人滿意的裸眼中視力和不良視覺癥狀，如眩光、光暈、星爆等[1,4-6]。為了減少副作用，提高術后視覺質量，新型區域折射型MIOL被引入臨床實踐。研究表明第1種臨床運用的區域折射型MIOL LentisMplus LS-312(Oculentis GmbH)獲得了更好的中距離視力和對比敏感度，并表現出較高的主觀滿意度和脫鏡率[7]。SBL-3是第2種臨床上運用的區域折射型MIOL，它具有更大的近段光學面積，有利于減少夜間視覺干擾并改善近視力[8]。McNeely等[9]報道植入SBL-3患者的近視力表現比LentisMplus更好。為綜合評估區域折射型MIOL植入術后的臨床效果，本研究將非球面單焦點人工晶狀體(singlefocal intraocular lens, SIOL)ZCB00作為對照，分析兩組術后3mo患者的視覺質量、滿意度和脫鏡率。

1對象和方法

1.1對象回顧性研究。納入2019-09/2020-07于南昌大學第二附屬醫院行白內障超聲乳化吸除聯合IOL植入術的患者57例68眼。根據植入晶狀體類型的不同分為兩組，植入區域折射型MIOL SBL-3者33例36眼(SBL-3組)，植入非球面SIOL ZCB00者24例32眼(ZCB00組)。納入標準：40歲以上確診為年齡相關性白內障并且能理解MIOL利弊者。排除標準：(1)術前Kappa角>0.5mm；(2)患有除白內障以外其他影響視力的疾病，如角膜炎、青光眼、視網膜脫離、黃斑變性、糖尿病視網膜病變、高度近視等；(3)有過其他眼部手術史的患者；(4)術前角膜散光>1.00D；(5)術中術后出現嚴重并發癥者。所有患者術后IOL均居中良好，術后3mo內無后囊膜混濁。所有患者均完成隨訪。兩組患者術前基本資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。本研究經過本院倫理委員會認證，患者同意參加本研究并簽署知情同意書。

表1 兩組患者術前基本資料比較

1.2方法

1.2.1手術方法術前進行視力、眼壓、眼底檢查、角膜內皮細胞計數、眼部B超、黃斑光學相干斷層掃描(OCT)及IOL Master 500等檢查，Haigis公式計算IOL度數,術后均設計為正視眼。術前復方托吡卡胺滴眼液進行充分散瞳，鹽酸丙美卡因進行表面麻醉，上方透明角膜作3.0mm主切口，連續環形撕囊，并依次行水分離、水分層。伸入phaco手柄對核進行乳化。I/A抽吸周邊皮質及后囊膜拋光，于晶狀體囊袋內植入后房型人工晶狀體，SBL-3組視近區域統一放置在鼻下方，I/A抽吸殘余皮質及黏彈劑，水密切口，涂妥布霉素地塞米松眼膏包術眼。術后局部用左氧氟沙星滴眼液、醋酸潑尼松龍滴眼液、妥布霉素地塞米松眼膏進行抗炎處理。

1.2.2觀察指標術后第1d常規檢查視力、眼壓、角膜及切口愈合情況，觀察房水、瞳孔情況及人工晶狀體的位置。術后3mo觀察指標：(1)標準對數視力表在5m處檢查患者裸眼遠視力(uncorrected distance visual acuity, UDVA)、最佳矯正遠視力(corrected distance visual acuity, CDVA),中視力表(80cm)檢查裸眼中視力(uncorrected intermediate visual acuity, UIVA)、最佳矯正遠視力下的中視力(distance-corrected intermediate visual acuity, DCIVA),近視力表(40cm)檢查裸眼近視力(uncorrected near visual acuity, UNVA)、最佳矯正遠視力下的近視力(distance-corrected near visual acuity, DCNVA)。視力值均轉化為LogMAR值進行統計學分析。(2)每次間隔0.50D測量不同屈光度下的視力，范圍-5.00～+3.00D，并繪制離焦曲線圖。(3)CSV-1000E分析儀分別測量明光、暗光、明光眩光、暗光眩光在不同空間頻率下(3、6、12、18c/d)的對比度敏感值。(4)OPDIII客觀視覺質量分析系統獲取總像差、總高階像差、彗差、三葉草差、球差和斯特列爾比(Strehl ratio, SR)。(5)視覺質量(quality of vision, QoV)問卷調查、滿意度(包括：非常滿意、基本滿意、一般滿意、基本不滿意、完全不滿意五個等級)及脫鏡率。

2結果

2.1兩組患者術后視力和角膜散光的比較術后3mo，兩組UDVA均較術前有顯著改善(t=6.537、6.983，均P<0.05)，兩組間差異無統計學意義(P>0.05)。SBL-3組UIVA、DCIVA、UNVA、DCNVA較ZCB00組更好，差異均有統計學意義(P<0.05)。兩組術后3mo角膜散光值無顯著差異(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者術后3mo視力和角膜散光的比較

2.2兩組患者術后離焦曲線的比較離焦范圍-5.00～+3.00D，采用獨立樣本t檢驗比較兩組術后3mo不同離焦水平的LogMAR視力，SBL-3組在0.00D(相當于遠視力)和-2.50D(相當于距眼睛40cm的觀察距離)處形成2個波峰，ZCB00組提供在0.00D出現了1個波峰。SBL-3組在-1.50～-5.00D的離焦水平上較ZCB00組的視力更好，差異有統計學意義(t=3.901、7.174、8.497、7.545、7.129、6.600、5.066、4.853，均P<0.05)，見圖1。

圖1 兩組患者術后3mo離焦曲線對比。

2.3兩組患者術后對比敏感度的比較在所評估的各種環境的空間頻率，ZCB00組對比敏感度均略優于SBL-3組，差異均具有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 術后3mo兩組患者對比敏感度比較

2.4兩組患者術后客觀視覺質量的比較術后3mo，SBL-3組的總像差、總高階像差、彗差、三葉草差均高于ZCB00組，SR值低于ZCB00組，差異均有統計學意義(P<0.05)。兩組間球差的差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 術后3mo兩組患者客觀視覺質量的比較

2.5兩組患者術后QoV問卷調查情況和滿意度及脫鏡率的比較術后3mo，SBL-3組出現眩光、光暈、視物模糊等視覺干擾分別有1例(3%)，1例(3%)，4例(12%)。

QoV問卷調查結果顯示SBL-3組有33例患者參與調查，其中有27例(82%)非常滿意，3例(9%)基本滿意，2例(6%)一般滿意，1例(3%)基本不滿意；ZCB00組有24例患者參與調查，其中有21例(88%)非常滿意，3例(13%)基本滿意，兩組均無完全不滿意者，兩組間的滿意度比較差異無統計學意義(Z=-0.689,P>0.05)。SBL-3組和ZCB00組完全脫鏡率分別為31例(94%)和16例(67%)，SBL-3組優于ZCB00組，差異具有統計學意義(χ2=4.663，P<0.05)。

3討論

MIOL設計的目的是在提供功能性的遠近視力同時具有可接受的中距離視力，提高術后脫鏡率。新型區域折射型MIOL SBL-3是由兩個不同區域的折射區組成，其上方稍大部分的扇形面提供遠視力，面積約占52%，下方稍小的附加+3.00D的扇形折射面提供近視力，面積約占42%，大約等于框架眼鏡平面+2.50D，兩個折射面之間有一平滑過渡區[8]。先前的研究表明這種MIOL可以提供極好的視力范圍和良好的視覺質量[8-11]。

本研究中兩組患者術后的UDVA均有顯著改善。SBL-3組在0.00D和-2.50D處離焦水平上出現波峰，中距離處略有下降，中距離視力有很好的范圍。結果證實區域折射型MIOL較非球面SIOL提供更好的中、近視力。且本實驗結果較臨床上首次研究SBL-3術后獲得的UIVA、UNVA更好[8]?？紤]是由于MIOL兩個區域之間平滑的光學過渡區，或者這種設計引入了一些像差，從而提供了更大的焦深，也可能是由于術后意外獲得了一些殘余的近視，該屈光可以改善中、近距離視力[12]。由于不同的研究在測量中、近距離視力時測量距離的不同也可能造成視力上的差異。SBL-3組的UDVA較Venter等[5]和McNeely等[11]的研究結果略差，但CDVA相近。研究發現術后屈光性散光對折射型MIOL的UDVA影響較大，而幾乎不影響UIVA、UNVA[13]。本研究的所有病例均采用3.00mm上方角膜切口，與在相應散光軸上行角膜緣松解切開術相比，本研究的患者術后散光預測值可能更大，分析認為可能是殘余的屈光性散光導致UDVA較其他研究略差。

我們研究發現在所評估的任何空間頻率上，包括明光、暗光、明光眩光、暗光眩光在不同空間頻率下(3、6、12、18c/d)的對比度敏感值，ZCB00組均略好于SBL-3組。分析可能與MIOL旋轉非對稱的獨特設計導致更多的高階像差有關。本研究通過對比兩組術后患者的客觀視覺質量發現，SBL-3組患者的高階像差較ZCB00組更大，分析認為可能與兩個區域之間的漸變過渡區有關，也可能是人工晶狀體的傾斜和偏心導致了更大的高階像差[14-15]。有研究發現高階像差對MIOL術后視覺質量有負面影響，但在一定程度上增加了景深[7]。SR是指在相同光闌直徑時實際光學系統(有像差)所成的像與理想完美光學系統(無像差)的理想高斯像點之間的光強度之比，SR值的范圍在0到1之間，值越大表示視覺質量越好。本研究結果顯示ZCB00組患者的SR值較SBL-3組更大，ZCB00組患者的客觀視覺質量結果優于SBL-3組。

通過QoV表進行問卷調查發現SBL-3組患者的術后不良視覺癥狀少。視物模糊是造成MIOL植入術后患者不滿意的首要原因[1]，這可能與術后殘余屈光不正，隨訪時間短神經適應困難加之與部分患者術前期望值較高有關[11]。盡管依舊存在一些不良視覺現象，但SBL-3組患者的完全滿意率達82%，且有94%的患者完全脫鏡，這與McNeely等[11]研究報告的雙眼植入SBL-3術后12mo的脫鏡率相近。

綜上所述，本研究比較了新型區域折射型MIOL與非球面SIOL術后3mo患者的主觀與客觀視覺質量。新型區域折射型MIOL表現出更好的中、近距離視力，術后眩光、光暈等不良視覺癥狀少[15]。與SIOL相比，MIOL引入了更多的高階像差，對比敏感度略差，但脫鏡率和主觀滿意度較高。因此，對于白內障術后有強烈脫鏡愿望的患者，植入新型區域折射型MIOL是一種可行的選擇。未來還需要通過增大樣本量來觀察植入MIOL術后中距離用眼的情況，根據患者的用眼習慣及需求來個性化設計術后屈光狀態，并通過延長隨訪時間來有望進一步提高患者的主觀滿意度。