新生血管性年齡相關性黃斑變性治療進展

王亞欣，柯曉云，陳艷霞，胡 彬

?KEYWORDS:neovascular age-related macular degeneration; vascular endothelial growth factor; platelet derived growth factor; therapeutic progress

0引言

年齡相關性黃斑變性(age-related macular degeneration，ARMD)已經成為全球公共性的問題，據估計，2020年，全球ARMD患者的數量將達到1.96億人，到2040年將達到2.88億人[1]。ARMD分為新生血管性年齡相關性黃斑變性(neovascular age-related macular degeneration，nARMD)和非新生血管性ARMD，臨床上nARMD也被稱為“滲出性”或“濕性”ARMD，非新生血管性ARMD也稱為“非滲出性”或“干性”，nARMD雖然在所有ARMD中占比少，但致盲率高，其重要的病理改變為脈絡膜新生血管(choroidal neovascularization，CNV)的形成[2]，進而引起滲出、出血、視網膜水腫等改變，影響中心視力。目前，nARMD的治療方法包括激光光凝治療、光動力療法(photodynamic therapy，PDT)、經瞳孔溫熱療法(transpupillary thermotherapy，TTT)、藥物治療、手術治療等[3-4]。抗血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)治療已經成為nARMD一線治療方案，但抗VEGF治療價格昂貴，仍有一部分患者需反復多次玻璃體腔注射，無效及難治性病例也并不少見。因此，nARMD的治療仍面臨著巨大挑戰，有必要進一步探索新的治療方式以獲得更好的療效。本文就新型抗VEGF藥物及新的靶點作以下綜述。

1新型的抗VEGF藥物

VEGF在CNV形成中起著重要的作用，多種證據表明抗VEGF藥物能夠抑制新生血管的形成，改善nARMD患者的視力及黃斑水腫情況。盡管抗VEGF治療已經在nARMD、糖尿病性黃斑水腫等疾病中的有效性和安全性得到驗證，但抗VEGF藥物需要長期治療，而且很大一部分患者反應遲鈍，甚至無應答。因此，提高抗VEGF藥物的作用時長及探索新的靶點日益重要。

1.1Brolucizumab 是一種26kDa的以VEGF-A為靶點人源化單鏈抗體片段。它的分子量比雷珠單抗(48kDa)和阿柏西普(115kDa)都小，但是摩爾濃度是阿柏西普的11～13倍[5]。因此，在相同的劑量下，brolucizumab的分子數更多。Ⅲ期HAWK和HARRIER臨床試驗顯示，brolucizumab達到了與阿柏西普組相比的非劣效主要療效終點，brolucizumab組的中心視網膜厚度(CRT)降低更多，解剖結果顯示更優，57% HAWK患者和52% HARRIER患者可以維持12wk給藥間隔至48wk。在完成12wk給藥間隔的治療患者中，82% HAWK試驗和75% HARRIER試驗患者在第2a仍保持12wk給藥間隔[6]。表明它在視覺和解剖學改善上具有更長的持久性，有望減少患者的注射次數，減輕治療負擔。美國食品和藥物管理局于2019-10批準brolucizumab用于nARMD的治療。

1.2AbiciparPegol是一種基于錨蛋白重復蛋白(DARPin)的抗VEGF-A藥物，其分子量小，高親和力，玻璃體腔內半衰期長。Ⅲ期臨床研究SEQUOIA和CEDAR試驗在既往未接受治療的nARMD患者中開展，比較了abicipar pegol與雷珠單抗的療效和安全性，研究顯示在52wk時，2mg abicipar pegol注射6次和8次的療效與注射13次雷珠單抗的療效相當[7]。可見，abicipar pegol作用時長較雷珠單抗更長，有望減少注射次數。Luu等[8]在動物模型上比較8、12、16wk給藥間隔對VEGF抑制效果的影響，發現16wk的給藥間隔能夠維持顯著的VEGF抑制。

1.3OPT-302 是作用于VEGF-C和VEGF-D的融合蛋白。Opthea公司公布OPT-302的Ⅰ期/Ⅱa期臨床試驗的結果表明，OPT-302 2mg聯合雷珠單抗0.5mg玻璃體腔內注射與雷珠單抗單一治療相比，前者能夠獲得額外的視力和更薄的CRT，表明VEGF-C、VEGF-D和VEGF-A聯合療法可能是治療nARMD的新方法。Ⅱb期臨床試驗將比較雷珠單抗單一治療和OPT-302 2mg、OPT-302 0.5mg聯合雷珠單抗0.5mg治療初治患者的療效[9]。

2新的治療靶點

2.1血小板衍生生長因子抑制劑血小板衍生生長因子(platelet derived growth factor，PDGF)介導了周細胞的招募、成熟和存活，周細胞和內皮細胞之間的相互作用使新生血管成熟。周細胞是間充質細胞，與內皮細胞共享基底膜，能夠有效覆蓋內皮細胞，還能通過旁分泌信號提供VEGF-A和其它生長因子[10]。研究表明，抗VEGF-A治療的局限性可能與周細胞有關[11]。

2.1.1Pegpleranib 是一種DNA適配體，能夠與PDGF-BB同源二聚體和PDGF-AB異源二聚體特異性結合，阻止它們和周細胞表達的PDGF酪氨酸酶受體結合，進而抑制周細胞。Ⅱb期臨床試驗納入449例nARMD患者，結果顯示pegpleranib聯合雷珠單抗治療比雷珠單抗單獨治療更能顯著改善視力，并且療效呈劑量依賴關系。24wk的隨訪發現，1.5mg pegpleranib聯合0.5mg雷珠單抗治療組的視力提高了10.6個字母，而雷珠單抗單一治療視力提高了6.5個字母[12]。然而Ⅲ期的試驗并沒能復制Ⅱ期試驗的成功。對pegpleranib的進一步研究也終止了。

2.1.2Rinucumab 是一種針對血小板衍生生長因子受體β(PDGF-β)的抗體。在Ⅱ期的臨床研究CAPELLA試驗中rinucumab聯合阿柏西普玻璃體腔內注射并沒能達到預期的主要終點，結果顯示，在12wk時，每月聯合治療與單一阿柏西普治療相比，最佳矯正視力(BCVA)的提高沒有顯著差異[13]。

2.1.3X-82 是一種口服的抗PDGF和抗VEGF的抑制劑。在Ⅰ期臨床試驗中，完成24wk治療的25例患者視力平均提高了3.8個字母，中心視網膜厚度平均下降50μm[14]。Ⅱ期的臨床試驗APEX研究評價了X-82分別在50、100、200mg劑量時與抗VEGF藥物聯合使用的療效，結果顯示與安慰劑聯合抗VEGF治療相比，X-82口服聯合抗VEGF治療在視力上顯示出非劣效性，同時發現抗VEGF注射次數隨著X-82口服劑量的增加而減少。但X-82存在肝毒性等安全性問題[15]。

2.2血管生成素2/Tie-2通路血管生成素(angiopoietin，Ang)是能夠與內皮細胞酪氨酸激酶受體(Tie受體)結合的生長因子，Tie受體由血管內皮細胞表達，活化后對增強連接蛋白、血管系統的穩定性有重要作用，能夠限制血管的通透性。Ang-1與Tie-2受體結合后，Tie-2受體活化或磷酸化后，以改善血管的穩定性，限制血管滲漏[16]。Ang-2是Ang-1的競爭性拮抗劑，Ang-2表達增加時，血管的滲漏增加。在缺氧、高血糖和氧化應激等情況下，Ang2表達上調。血管內皮蛋白酪氨酸磷酸酶(vascular endothelial protein tyrosine phosphatase，VE-PTP)可使Tie-2受體失活而使血管滲漏增加，VEGF的應答增加，促進新生血管形成。

2.2.1Nesvacumab 是一種Ang-2的抑制劑，可高親和力特異性結合并滅活Ang-2，與阿柏西普聯合用藥。Ⅰ期的臨床試驗nesvacumab聯合阿柏西普在視力和解剖結構上呈現出積極的結果[17]。Regeneron公司宣布在Ⅱ期臨床試驗ONYX研究比較了nesvacumab聯合阿柏西普和阿柏西普單一治療的療效，結果未能提示存在顯著的差異，其表示Ⅲ期臨床試驗將不會開展。

2.2.2Faricimab 是一種靶向VEGF-A和Ang-2的雙特異性抗體。在Ⅱ期臨床試驗STAIRWAY研究中，評估了76例nARMD患者使用faricimab的兩種延長劑量方案。在初始劑量4wk后，分別進行q16w和q12w兩種不同faricimab的治療計劃，其他患者則是每4wk給予0.5mg的雷珠單抗。結果顯示，延長給藥的faricimab視覺改善效果與每月使用雷珠單抗的效果相當，這顯示出faricimab能夠延長注射時間的潛力[18]。Ⅲ期的臨床試驗LUCERNE研究正在進行中。

2.3抗VEGF受體拮抗劑在眼內，VEGF和PDGF與酪氨酸激酶受體結合，將信號傳遞到細胞內。pazopanib為一種酪氨酸激酶受體抑制劑(TKI)，能夠抑制VEGF-A和PDGF。然而Ⅱb期臨床試驗結果顯示pazopanib聯合雷珠單抗治療并不優于按需或每月雷珠單抗給藥，兩組在CRT及病灶大小上無顯著差異[19]。

2.4組織因子抑制劑組織因子(TF)是血漿凝血因子Ⅶ的跨膜受體。在炎癥時，血管內皮細胞、單核細胞和巨噬細胞表達TF[20]。有研究報道，TF是病理性新生血管形成關鍵因子之一[21]。研究發現，nARMD患者的視網膜色素上皮中TF表達增加[22]。Wang等[23]發現在小鼠模型中，抗TF單克隆抗體可顯著降低TF、VEGF的表達，減少CNV面積同時也降低CNV的發生率和滲漏面積。ICON-1是一種重組蛋白，與人類免疫球蛋白G1的Fc部分連接。它能夠與TF結合，以減少CNV。ICON-1治療nARMD時與現有的抗VEGF藥物聯合使用。Ⅱ期臨床EMERGE試驗對88例nARMD患者進行了研究，結果顯示聯合治療組與雷珠單抗治療組療效相當[24]。一種新的抗TF單克隆抗體ICON-4，將從2020年開始進行臨床試驗，評估其是否為一種潛在的治療ARMD的藥物[25]。

2.5整合蛋白抑制劑整合蛋白為細胞表面的跨膜受體，能夠調節細胞的黏附、遷移、增殖、凋亡等。視網膜新生血管形成主要依賴特定的整合蛋白，例如α5β1、αvβ3、αvβ5等，它們的拮抗劑可能對ARMD患者的CNV有治療作用[26]。THR-687是一種新型的泛整合素受體拮抗劑，能夠結合整合素αvβ3、αvβ5、α5β1。在動物研究中發現，THR-687降低了視網膜血管滲透性和脈絡膜新生血管滲漏[27]。

2.6CCR3抑制劑CCR3也稱為CD193，是一種細胞表面趨化因子受體，由嗜酸性粒細胞、嗜堿性粒細胞和肥大細胞表達。Takeda等[28]研究發現玻璃體內注射抗CCR3抗體或敲除小鼠CCR3基因來抑制CCR3，可顯著降低小鼠CNV的形成。AKST4290是一種口服的靶向eotaxin-CCR3(eotaxin為CCR3的配體)的抑制劑，研究發現AKST4290是安全且耐受性良好的。對AKST4290-202進行了Ⅱa期的研究，納入26例抗VEGF治療不再有反應的患者，72%患者能夠穩定或改善BCVA，視力平均提高了2個字母，8%患者提高了10個字母[29]。

2.7干擾素-β治療免疫細胞如小膠質細胞和單核巨噬細胞在血管生成中發揮重要作用，小膠質細胞和單核細胞來源的巨噬細胞可能促進血管形成[30]。Luckoff等[31]在激光誘導的CNV小鼠模型中研究了干擾素-β(IFN-β)和其受體IFNAR的作用。IFNAR敲除小鼠表現為小膠質細胞、巨噬細胞活化和CNV增加。向野生型小鼠腹腔注射重組人IFN-β 1a，可顯著降低CNV的形成、血管滲漏和小膠質細胞、巨噬細胞浸潤，提示IFN-β治療可能是一種有前景的治療nARMD患者的選擇。

2.8Sema3F 信號素(semaphorin)在1993年首次被描述為中樞神經系統軸突引導的負介質信號，Sema3F是第3類信號素蛋白中的一種[32]。在正常情況下Sema3F表達于外層視網膜，在缺氧時表達于內層視網膜[33]。Sema3F可能是治療nARMD的一個潛在靶點。Sun等[34]在兩種不同的小鼠模型中研究了Sema3F對血管生成的作用，通過玻璃體腔內注射AAV2誘導的Sema3F，使其過表達，發現Sema3F能夠有效地抑制視網膜下新生血管和CNV。

2.9其他(1)靜脈注射免疫球蛋白。Yasuma等[35]在5種不同的小鼠血管生成模型中測試了含有約60% IgG1的免疫球蛋白的抗血管生成特性，結果表明nARMD模型小鼠靜脈和玻璃體腔內注射免疫球蛋白可有效抑制血管生成，并減少巨噬細胞浸潤。(2)環氧化酶-2抑制劑。Zhang等[36]報道，環氧化酶-2(COX-2)在CNV中表達，COX-2選擇性拮抗劑NS-398，通過抑制視網膜色素上皮-脈絡膜血管復合體中巨噬細胞的浸潤和下調VEGF來抑制COX-2，能夠顯著降低CNV和視網膜下纖維化的發生。

3基因治療

基因治療是將遺傳物質傳遞到宿主細胞，以糾正功能失調的基因或編碼成治療所需的蛋白。是近年來的熱點之一，基因治療可能是未來的方向，頻繁的玻璃體腔內注射，使得患者的經濟以及心理造成負擔，基因治療可以提供長效穩定的抗VEGF活性[37]。目前基因治療研究表明視網膜下或玻璃體腔內傳遞的基因治療是安全的，但是需要更多的試驗驗證，以確定這種方法的有效性，并且經久耐用。

4總結和展望

隨著nARMD患者的日益增加及該病對視力的嚴重損害，進一步完善nARMD的治療方案、提高治療效果顯得尤為重要。目前雖然仍然以抗VEGF治療為nARMD治療的主流，但也出現了令人期待的治療nARMD的新療法。與目前的抗VEGF藥物相比，brolucizumab和abicipar pegol具有更小的分子量，可能更長的作用時間。在臨床上應用，有望減少注射次數，減輕患者的經濟及心理負擔。另外，靶向VEGF-A和Ang-2的雙特異性抗體faricimab也已經處于3期研究階段。目前也出現了一些替代玻璃體內注射的藥物，例如口服AKST4290，它能夠為玻璃體內注藥依從性差的患者提供替代方案。然而，與抗VEGF藥物聯合使用的藥物pegpleranib、rinucumab和X-82，聯合治療均未能顯示出視力效果優于單藥治療。許多新的靶點，例如整合蛋白抑制劑、CCR3抑制劑、信號素3F等，仍在動物研究階段，還需要更進一步的研究以證明臨床上的有效性。基因治療是近年來的熱點，nARMD的基因治療在動物模型上已取得較大的進展，有的已進入臨床試驗階段，但是否能夠持續性作用還有待進一步研究。隨著nARMD治療方式的發展，希望在將來能夠為nARMD的治療提供新方法，來改善nARMD的治療。