改良的PDCA循環理論在提升臨床藥師規范化培訓基地建設中的實踐

李汶睿，冉婭娟，羅小麗，錢 妍，王 娜

(重慶醫科大學附屬第二醫院，重慶 400010)

隨著我國醫療衛生體制改革的不斷推進，醫院藥學服務已從“以保障藥品供應為中心”逐步轉變為“以提供專業藥學技術服務為中心”[1]。基于藥學服務模式轉變的大背景，臨床藥師崗位應運而生，臨床藥師服務也逐步成了醫院藥學服務的重點。但臨床藥學專業畢業生不足以及傳統藥學教育對于臨床藥學專業技能的欠缺，導致我國臨床藥師配備不足成了普遍現象。基于此，2005年，中國醫院協會藥事管理專業委員會受原衛生部委托開展了臨床藥師培訓試點工作，開啟了我國臨床藥師規范化培訓的發展歷程。通過試點工作，各方形成一致共識，臨床藥師培訓基地建設是推動臨床藥師培訓工作最重要的環節[2]。

計劃、執行、檢查、處理(PDCA)循環理論即“戴明循環”，即指一切有活動的過程，都是由計劃(Plan)、實施(Do)、確認(Cheek)、處置(Action)這四個環節的循環往復[3]。PDCA循環法已被證實為一種質量管理的有效方法，隨著理論的發展及推廣，目前也廣泛應用于教學質量管理領域。我院在2014年及2020年先后批準為“中國醫院協會臨床藥師培訓基地”及“重慶市臨床藥師培訓基地”，雙基地同步招生，招生規模不斷擴大的同時，帶教任務也急劇增加。因此，面對不斷增大的帶教任務以及本著“教學相長”的理念，我院臨床藥師培訓基地于2018年將PDCA循環理論應用于基地建設中，并對傳統PDCA理論進行適當改良，以期提升基地整體水平，同時為其他臨床藥師培訓基地建設提供實踐參考。

1 計劃階段(Plan)

傳統的PDCA循環理論對于如何制定計劃尚無規范的方法學參考，為客觀、規范地制定改進計劃，本研究采用頭腦風暴法[4-5]，以三輪“圓桌討論會”的形式，分別就基地建設中的現存問題以及具體改進計劃進行充分討論和探索，以最終達成切實可行的基地建設改進計劃。參加頭腦風暴的專家組共10人，包括：藥學帶教師資4人、臨床帶教師資4人、基地主任及副主任2人，由藥學部副主任作為主持人。其中帶教師資均為中級及以上職稱，具有本基地1年及以上帶教經驗。

經過三輪頭腦風暴，確定了基地目前有待改進的兩個方面主要為師資團隊建設及教學管理建設。師資團隊建設：基地建立初期，1個招生專業配備1名帶教教師，帶教教師除負責帶教任務之外，還負責基地的日常管理工作，加之招生規模的不斷增大，從而導致基地師資分工及權責不明確，帶教任務繁重，帶教師資嚴重不足。教學管理建設：基地建立初期，教學模式及課程設置單一，以傳統的“填鴨式”教學為主，同時基地管理制度及考核制度不完善，導致學員學習成效不理想、生源影響范圍局限等問題。基于師資團隊及教學管理建設方面的問題及不足，基地根據頭腦風暴結果制定了詳細的改進計劃，頭腦風暴結果見表1。

表1 關于基地建設的頭腦風暴結果

2 實施階段(Do)

基地成立“PDCA循環管理小組”，基地主任及副主任監督PDCA循環管理的實施情況。同時，在傳統PDCA循環理論的基礎上，引入多種創新教學管理方法，如：基于問題的教學方法(Problem-based Learning，PBL)、基于案例的教學方法(Case-Study-based Learning，CBL)、E-Learning教學方法等。

2.1 師資團隊建設

首先，為保證師資團隊建設順利實施，我們爭取到醫院層面的大力支持，出臺了《關于調整臨床藥師培訓基地成員和工作職責的通知》的醫院性文件。該文件將基地主任、基地副主任、基地組長、基地秘書、帶教藥師等明確到個人，并對不同崗位的工作職責作出了明確的規定。

基于醫院層面的大力支持，加強帶教師資培養成了師資團隊建設的重點。基地為帶教師資提供了多種形式的學習提升平臺：①自“重慶市首批臨床藥師師資培養計劃”實施以來，基地每年派出人員赴上海交通大學附屬上海市第一人民醫院，展開為期45天的參觀學習，師資不斷增加的同時也積極申請新的招生專業；②提供大型學術會議參會學習及會議交流的機會，不斷增強帶教師資專業技能；③對于年輕師資，基地采用外送臨床藥師規范化培養聯合內部培養的形式，逐步擴大師資隊伍。

在師資隊伍不斷擴充和提升的基礎上，基地還積極探索適宜于自身發展的帶教模式。基地讓已完成臨床藥師規范化培訓，但尚未獲得師資培訓證書的臨床藥師參與到基地帶教工作中，根據培訓方向的不同以副帶教的形式，參與協助主帶教的帶教工作。

2.2 教學管理建設

完善管理制度：為規范基地教學管理，我們在原有管理制度基礎上不斷討論和修改，更新了最新版本的“臨床藥師培訓基地管理制度”，涉及考勤管理、考核管理、作業管理等多個環節，并構建了多環節管理流程圖。

創新教學模式：相較既往單一的“填鴨式”教學模式，我們引入了PBL以及CBL的創新教學方法，并應用于基地教學的各個環節，包括：文獻閱讀、病例討論、藥學查房等[6]。PBL結合CBL的教學模式，改變了傳統以教師為導向的“填鴨式”教學模式，讓學員從“被動學習”轉變為“主動學習”，以案例為引入，問題為導向，充分激發學員的學習主動性和熱情，更好地培養臨床思維能力和藥學思維能力。

豐富課程設置：基地借助于教學醫院的優勢，讓學員參與重慶醫科大學本科《臨床藥物治療學》的課程，一直是基地教學的一大特色。在原有特色的基礎上，根據不同培訓專業需要，在藥學教師授課的基礎上，邀請到更多臨床醫師、微生物室、心電圖室及影像室等多學科教師參與其中。同時，新增循證方法學理論課程設置，為學員文獻閱讀及學習資料的查詢提供方法學基礎。課程授課模式也由以前的現場授課逐步轉變為“現場授課+E-learning”的模式，尤其是在新冠疫情特殊時期，保證了一個課程都不能少，全方位優化了理論課程的設置[7-8]。

增加臨床實踐：“學以致用”，如何將所學的臨床藥學知識服務于臨床是臨床藥師培訓工作的落腳點。為此，我們調整了基地教學實踐模式，在原有的用藥教育、藥學查房的基礎上，新增了“病區患教講座”及“藥學門診”的藥學實踐，多維度增加了學員的藥學實踐。

新增學習心得總結：為促進學員對每月學習的總結和思考，以及從學員的角度出發，更好地把握學員對基地教學及管理的切實感受，基地要求學員每月提交一份學習心得。同時，為了擴大基地影響力，學員學習心得按專業以“基地簡報”的形式每月在我院藥學部微信公眾號發布。

3 確認階段(Cheek)

3.1 師資團隊建設成效

經過一系列師資團隊建設，基地形成了“管理團隊”及“帶教團隊”兩個相對獨立的團隊體系，見圖1。“管理團隊”分為三梯隊管理人員，基地主任及基地副主任為第一梯隊管理人員，全面負責基地培訓工作，審核臨床藥師培訓方案，督導培訓工作開展情況。第一梯隊管理人員下設有“基地組長”以及“基地秘書”的二、三梯隊管理人員，“基地組長”負責制定臨床藥師培訓方案及帶教師資和學員考核計劃的制定及實施，“基地秘書”負責協調臨床藥師培訓過程中的各項事宜，協助基地組長開展工作。

“帶教團隊”包括藥學帶教及臨床帶教，主要負責基地藥學及臨床的帶教任務，創新形成了“主帶教+副帶教”的教學模式。每個專業的帶教團隊由1名藥學主帶教、1名臨床主帶教、1名藥學副帶教及1名臨床副帶教師資組成。目前招生專業6個，共計帶教師資24名。副帶教協同主帶教的形式，不僅保證了基地教學任務的順利完成，同時也是對師資的培養及傳承。

圖1 師資團隊體系建設

3.2 教學管理建設成效

3.2.1 多環節管理流程圖構建完成

經過一系列基地管理的改進，我們在完善基地管理制度的同時，成功構建了多環節閉環式管理流程圖，并應用于基地實踐，包括：考勤管理流程圖、考核管理流程圖，以及作業管理流程圖，詳見圖2、圖3和圖4。

圖2 考勤管理流程圖

圖3 考核管理流程圖

圖4 作業管理流程圖

3.2.2 學員考核成績逐年提升

根據招生學員年份不同，采用SPSS軟件進行單因素的方差分析，比較學員答辯案例考核成績。截至2021年春季，基地累計畢業學員60名，畢業學員包括：2015級(6人)、2016級(9人)、2017級(9人)、2018級(9人)、2019級(10人)以及2020級(17人)。經Levene’s方差齊性檢驗，各組數據方差齊(P=0.703)，不同年級學員間的案例考核成績差異具有統計學意義(F=19.977，P<0.001)，見表2。案例考核成績均數及標準差表示，整體呈上升趨勢，尤其在2018年引入改良的PDCA循環理論后，學員案例考核成績較前明顯增高，見圖5。

表2 各年度學員案例考核成績

圖5 不同年份招生學員案例考核成績

3.2.3 基地影響力不斷擴大

截至2021年春季，基地累計招收學員66名，生源輻射范圍不斷擴大，招收學員由最初僅局限于重慶范圍，擴大到現在的6個省市，包括：重慶、四川、貴州、廣西、廣東、海南；學員學歷層次也更多樣，基礎更優，各學歷層次占比為：本科(42/66，63.64%)、碩士(19/66，28.79%)、博士(1/66，1.52%)。

4 處置階段(Action)

改良的PDCA循環理論在提升我院臨床藥師培訓基地建設中已取得一定成效，但PDCA循環理論的精髓，在于如何通過“Action”來實現PDCA的反復循環。當前所取得的成效不是終點，而是下一步改進的起點，未來基地將不斷擴大招生專業及招生規模，也會出現新的亟待解決的問題，我們將繼續采用PDCA循環理論持續提升師資團隊及教學管理建設。

除了師資團隊及教學管理的持續改進，基地還計劃完善以下三個方面：①當前基地現存問題主要來自頭腦風暴的結果，但頭腦風暴僅局限于帶教及管理專家的看法總結，尚缺乏來自學員、患者等多方意見及建議。因此，未來將設置多維度問卷調查表，通過對帶教師資、學員、患者發放問卷調查，更全面了解基地帶教成效，有助于發現不足，開啟下一步“PDCA”循環；②構建基地信息化管理平臺，目前基地雖然已建立了較為完善的師資團隊，但管理仍主要有賴于人工管理，面臨耗時耗力的問題，未來可更多地借助于信息化系統，搭建基地信息化管理平臺，讓管理團隊、帶教團隊、醫院行政管理者(繼教辦)共同參與基地信息化管理；③持續擴大基地影響力也是未來基地將持續加強的一個方面，基地也將在更多方面進行探索和提升。

5 討論

自2005年以來，我國臨床藥師培訓工作仍處于初期階段，加強和推動培訓基地建設仍面臨一個相當長的發展時期，這需要我們不斷探索和努力[9]。本研究分享了我院采用改良的PDCA循環理論在臨床藥師規范化培訓基地建設中的創新實踐，不僅是PDCA循環理論在臨床藥師規范化培訓基地領域的全新探索，也是基地關于師資團隊及教學管理建設的經驗分享及發展總結。

科學探尋基地現存問題。“處置”階段是一輪PDCA的結束和總結，“計劃”階段是下一輪PDCA循環的開始，如何科學探尋現存問題，查漏補缺將有助于做好“處置”階段及“計劃”階段的銜接。作為PDCA循環理論改良的最大亮點，本研究采用頭腦風暴法，整理和總結了帶教及管理專家對基地發展的思考總結，為基地建設發現問題及制定改進計劃提供了科學依據。未來多維度調查問卷(帶教師資、學員、患者)聯合頭腦風暴法將更有助于基地發現現存問題，總結經驗，進一步推動基地建設的發展。

師資團隊及教學管理建設是基地建設的基礎保障。通過一系列PDCA循環改進，基地將帶教任務及管理任務下發到獨立的“帶教團隊”及“管理團隊”，分工協作，保證了基地工作任務的有序完成。教學管理方面，完善規章制度，創新制定了系列管理流程圖，實現了基地統一管理標準，同時創新教學模式、豐富課程設置、增加臨床實踐，引入PBL、CBL、E-Learning等教學方法，是傳統教學基礎上地不斷創新和提升，也是多種教學管理方法與傳統PDCA理論的全新探索和融合，不僅成了基地實行改良的PDCA循環理論的另一大亮點，同時也是基地教學模式發展的一大趨勢。未來基地將探尋更多更適宜的信息化教學方法，不斷發展和擴大此優勢。

PDCA循環理論的反復實踐[10]。PDCA循環理論在我院臨床藥師培訓基地建設中所取得的成效，有賴于“計劃-實施-確認-處置”的反復循環。提升基地建設是一個大的PDCA循環，為實現這一目標，得益于師資團隊及教學管理建設，以及其中無數個小細節的PDCA循環的完成，以最終實現提升基地建設的PDCA實踐成效。

“擔培養高素質人才為使命，守保障患者合理用藥為初心”是基地一直以來的發展目標，未來我們將在基地建設的更多方面探索和提升，為PDCA法打造一個一流的臨床藥師培訓基地而不懈努力，也為臨床藥師培訓基地建設提供更多的實踐參考。