危重癥患者發生心房纖顫的相關危險因素分析*

葉碧玲，徐湛，曾麗，林文基

（深圳市南山區蛇口人民醫院 重癥監護室，廣東 深圳 518067）

新發房顫是指既往無明確的心房纖顫（以下簡稱房顫）病史及房顫的相關臨床癥狀，本文分析危重癥患者在重癥監護室（ICU）治療期間記錄觀察到且由心電圖確診的房顫［1］是指心臟的傳導系統出了故障的結果，其是出現的最常見心律失常之一，占比約為52%［2］。

ICU 的危重癥患者往往病情變化快且復雜，救治過程中出現新發房顫并發的栓塞性疾病，特別是腦卒中，嚴重影響患者的生活質量及預后［3］；并且還會引起血流動力學改變，導致危重癥患者臨床結局不佳、病死率增加［4］，同時也會嚴重增加臨床醫護人員救治工作的難度。本研究采用前瞻性觀察研究，通過分析ICU 危重癥患者房顫流行病學特征，比較新發房顫患者、既往房顫患者的臨床差異，分析其血生物化學指標指標及誘發新發房顫的危險因素，現報道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2020 年1 月深圳市南山區蛇口人民醫院ICU 收治的507 例危重癥患者，根據房顫診斷納入房顫患者52 例，約占同期ICU收治患者9.12%。其中，新發房顫組12 例，發生率約為1.98%（12/507），既往房顫組40 例，發生率約為7.82%（40/507）。房顫是指規則有序的心房電活動喪失，代之以快速無序的顫動波，其心電圖表現為：①P 波消失出現f 波，頻率約為350～600 次/min；②心室率極不規則；③QRS 波形態通常正常［5］。納入標準：①年齡≥18 歲；②研究期間多次入住ICU 僅收集首次入住符合條件者。排除標準：①年齡<18 歲；②臨終搶救出現心律失常；③數據不完善。本研究通過醫院倫理委員會批準，患者及其家屬知情同意。

1.2 觀察指標

①患者基本資料：性別、年齡、患者來源、基礎疾病種類；住ICU 時間、機械通氣時間、使用抗心律失常藥物/血管活性藥物種類劑量及時間。②臨床觀察指標：急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ（APACHE Ⅱ）評分、序慣器官衰竭評分（SOFA）、心功能評分、體重指數（BMI）；③兩組房顫發生前48 h 內和發生后48 h 內實驗室指標，如腦利鈉肽、肌鈣蛋白、電解質、血乳酸、D-二聚體及降鈣素原。

1.3 統計學方法

數據分析采用SPSS 19.0 統計軟件。計量資料以均數±標準差（）表示，比較用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗；影響因素的分析用Logistic 回歸分析模型，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床資料比較

兩組年齡、患者來源、基礎疾病種類、抗心律失常藥物/血管活性藥物（西地蘭、多巴胺、硝酸甘油）比較，差異無統計學意義（P>0.05）。新發房顫組入住ICU 時間、機械通氣時間較既往房顫組延長，且房顫發生后24 h 胺碘酮、去甲腎上腺素、硝普納使用累計用量較既往房顫組使用累計量更多，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

續表1

2.2 兩組APACHEⅡ評分、SOFA 評分、BMI、心功能評分比較

兩組BMI、心功能評分（Ⅱ級）、無心衰表現比較，差異無統計學意義（P>0.05）。新發房顫組APACHEⅡ評分、SOFA 評分、心功能評分（Ⅰ級、Ⅲ級、Ⅳ級）較既往房顫組增多，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組APACHEⅡ評分、SOFA 評分、BMI、心功能評分比較

2.3 兩組發生前48 h 內和發生后48 h 內實驗室指標比較

兩組腦利鈉肽前體、鎂、鈣、D-二聚體、血乳酸比較，差異無統計學意義（P>0.05）。新發房顫組肌鈣蛋白、鉀、降鈣素原較既往房顫組升高，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組發生前48 h 內和發生后48 h 內實驗室指標比較（）

表3 兩組發生前48 h 內和發生后48 h 內實驗室指標比較（）

2.4 ICU 危重患者新發房顫的危險因素分析

ICU 危重患者新發房顫的危險因素分析經Logistic 回歸分析，結果顯示年齡、鉀、降鈣素原為新發房顫的獨立危險因素（P<0.05）。見表4。

表4 ICU 危重患者新發房顫的Logistic 回歸分析參數

3 討論

房顫已經成為全球主要的公共衛生負擔，由于人口老齡化問題，其患病率呈現逐漸增加的趨勢，特別是在中國等發展中國家。據調查研究顯示，歐洲2010 年>55 歲房顫數達到880 萬例，預計到2060 年將增長到1 800 萬例［6］。房顫患者以老年人居多［7］，截至2010 年，全球房顫患者約有3 350 萬例［8］。國外有研究顯示，房顫是一種等待中的心律失常，新發房顫是ICU 危重癥患者的常見并發癥，其房顫發生率約為19%，新發房顫發生率約為8%［9］。本文采用前瞻性觀察研究，對入住ICU 危重癥患者進行房顫流行病學特征分析，發現新發房顫患者平均年齡較既往房顫患者年齡小，并且老年患者心血管疾病發生的風險較非老年人高［10］，同時年齡≥65 歲是重癥患者的獨立危險因素［11］，說明年齡是新發房顫的危險因素之一。

重癥患者多因膿毒癥、感染性休克、急性缺氧、重型顱腦損傷、嚴重電解質紊亂、大手術后創傷等疾病入住ICU，這些疾病本就容易導致機體代謝功能出現異常，如新發房顫可能會造成患者血流動力學改變，危及患者臟器功能甚至生命安全。本研究發現，新發房顫患者機械通氣時間、ICU 住院時間較既往房顫患者延長，且心房纖顫發生后24 h 胺碘酮、去甲腎上腺素、硝普納藥物使用累計量更多，比較有差異；同時新發房顫患者APACHEⅡ評分、SOFA 評分、心功能評分較既往房顫患者增多，比較亦有差異，因此臨床醫護人員需要對房顫患者，尤其新發房顫患者引起足夠重視。另外新發房顫患者發生房顫前48 h 較既往房顫患者肌鈣蛋白、鉀、降鈣素原偏高，比較有差異。ICU 危重患者新發房顫的危險因素分析經Logistic 回歸分析，結果顯示年齡、鉀、降鈣素原為新發房顫的獨立危險因素。其中，肌鈣蛋白水平可以反映心肌受損情況，其是心肌損傷的標志物［12］，在危重癥患者中，因各種因素引起的心肌病變不容忽視；同時降鈣素原是反映炎癥程度的標志物之一，有研究顯示，炎癥程度與房顫的發生和持續時間密切相關［13］。由于感染性休克患者后負荷減少、血液動力學不穩定、左心室舒張期和收縮期障礙，兒茶酚胺神經遞質激增，交感神經興奮性增強，這些機制均可能導致心律失常，所以房顫的發生可能受炎癥等多方面因素的影響。

由于目前國內外研究報道ICU 危重癥患者房顫發生率尚有差異、危險因素還不明確，并且由于護士人力不足、對心電圖的識別能力不夠等［14］，時常無法第一時間觀察及預測到房顫的發生，進而導致患者血流動力學產生改變才進行干預治療，因此需要進一步的深入研究危重癥患者房顫發生的危險因素，科學、準確地評估疾病的風險狀態，盡早甄別新發房顫、提供優質護理［15］，從而有益于改善患者的預后。