不同劑量替格瑞洛對冠心病冠狀動脈介入術后老年患者血清炎性因子、冠脈血流的影響

魏林林，劉東亮，董艷彩

（漯河市中心醫院 心內二科，河南 漯河 462000）

血脂異常、高血壓、糖尿病以及遺傳因素都可能引發動脈粥樣硬化，當血管內斑塊出現不穩定破裂或出血就會導致血小板聚集粘附，造成動脈血栓堵塞血管，嚴重者會出現急性冠狀動脈綜合征［1］。近年來，該病發病年齡呈現年輕化趨勢。目前針對皮冠狀動脈介入手術（percutaneous coronary intervention,PCI）術后患者，臨床多用抗血小板、抗血凝、溶栓、調血脂、擴血管等藥物治療進行輔助治療［2］。PCI 治療冠心病由于改變了血小板的聚集性和凝血功能，加重血管炎癥反應，給后續治療增加難度，通常會造成一定的不良反應發生［3］。文獻報道，替格瑞洛的療效優于氯吡格雷，被國內外診療指南列為一線用藥。本研究旨在探討不同劑量替格瑞洛對冠心病PCI 術后老年患者血清炎性因子、冠脈血流的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取漯河市中心醫院心內二科在2018 年至2019 年間122 例冠心病PCI 術后老年患者作研究對象，按治療方法分為對照組和觀察組各61 例。

觀察組男31 例，女30 例，年齡（54.87±4.15）歲，病程（5.17±4.35）年，合并高血壓50例，高血脂30 例。對照組男31 例，女30 例，年齡（58.64±6.89）歲，病程（6.16±4.10）年，合并高血壓45 例，2 型糖尿病30 例。兩組冠心病PCI 術后老年患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。該研究已獲得漯河市中心醫院倫理委員會批準。

1.2 納入標準和排除標準

納入標準：①符合冠心病PCI 治療指南診斷標準［4］；②患兒家屬自愿簽署知情同意書。

排除標準：①合并其它器官功能障礙或非首次冠心病老年患者；②處于外傷手術恢復期；③對研究中所用藥物過敏不耐受；④依從性差或精神意識異常。

1.3 治療方案

對照組患者入院即刻給予替格瑞洛（AstraZeneca AB，國藥準字J20171077）90 mg/次，口服。阿司匹林（拜耳醫藥保健有限公司，國藥準字J20171021）300 mg/次，口服。隨后進行PCI治療，并給予降脂、降血壓、擴張血管等常規治療。觀察組患者入院即刻給予替格瑞洛（AstraZeneca AB，國藥準字J20171077）180 mg/次，口服。阿司匹林（拜耳醫藥保健有限公司，國藥準字J20171021）300 mg/次，口服。

兩組均進行PCI 治療，比較其治療前后狀況。

1.4 觀察指標和指標檢測方法

1.4.1 臨床療效 于入院第1 天及PCI 術后第1 天比較兩組冠心病患者的臨床療效。顯效：患者心電圖（T 波、ST 段）恢復正常；有效：患者心電圖（T 波、ST 段）接近正常值；無效：患者臨床癥狀無改善或惡化。有效率＝（顯效例數＋有效例數）/總例數×100%。

1.4.2 血清炎性因子水平 分別于入院第1 天及PCI 術后第1 天早晨抽取兩組患者的空腹靜脈血4 mL，采用酶聯免疫吸附法檢測其超敏C 反應蛋白（hypersensitive C-reactive protein,hs-CRP）、血清降鈣素原（procalcitonin,PCT）及白介素-6（interleukin-6,IL-6）水平并進行比較。

1.4.3 冠脈血流水平 采用彩色多普勒超聲診斷儀（型號XF3800）于入院第1 天及PCI 術后第1天早晨檢測兩組患者的冠脈血流指標左前降支收縮期血流峰值（systolic peak velocity,SPV）、左前降支舒張期血流峰值（diastolic peak velocity,DPV）及冠脈血流儲備（coronary flow velocity reserve,CFVR）水平。

1.5 統計學方法

統計數據采用SPSS 23.0 軟件分析，計數資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料用均數±標準差（）表示，采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

PCI 術后24 h，觀察組臨床總效率91.80%高于對照組68.85%，兩組比較差異有統計學意義（χ2=8.766,P=0.003）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較 ［n=61,n(%)］

2.2 兩組血清炎性因子水平

兩組各項血清炎性因子（PCT、IL-6、hs-CRP）均出現不同程度的降低，觀察組各項指標降低幅度高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組血清炎性因子比較（n=61,）

表2 兩組血清炎性因子比較（n=61,）

注：?與同組治療前比較，P<0.05。

2.3 兩組冠脈血流水平比較

冠心病PCI 術后24 h，兩組冠脈血流指標（SPV、DPV、CFVR）水平均有不同程度的上升，觀察組各項冠脈血流指標高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組冠脈血流水平比較（n=61,）

表3 兩組冠脈血流水平比較（n=61,）

注：?與同組治療前比較，P<0.05。

3 討論

冠心病是由冠狀動脈粥樣硬化引起的，通常會引起血管管壁狹窄或閉塞，從而導致心肌細胞缺血、缺氧，嚴重者會導致細胞壞死，引發患者胸痛、胸悶等臨床癥狀。冠狀動脈主要向心臟提供血液，當血管中的膽固醇或其他沉積物在血管中形成斑塊時，就會造成動脈狹窄，阻塞血液流動，當心肌細胞無法獲得充足的血液氧氣時，就會引起心肌細胞壞死，引發心力衰竭或心律失常［5］。通常情況下，這兩種因素同時存在并相互影響。流行病學調查顯示，年齡在40 歲以上的成年男性冠心病發病率高于女性，且隨著生活水平的提高，近年來發病趨勢日益年輕化。城市15 歲以上的人口冠心病發病率高于農村地區，2013 年以來，農村死亡率逐年上升，死亡率達到了1.1‰［6］。

冠心病的治療手段有兩種，一種是手術治療，包括PCI 和冠脈旁路移植術。另一種是基礎的藥物治療，包括抗血小板治療，抗心肌缺血治療等。文獻研究表明，經皮冠脈介入治療可以顯著改善患者的臨床癥狀提高生存率［7］。但是據臨床統計結果，即使通過PCI 治療，仍有25%左右的患者成功重建血管之后無法實現心肌再灌注，主要原因就是冠狀動脈血管在PCI 治療之后存在冠脈微循環功能障礙，因此探尋PCI 手術之后藥物輔助治療方案顯得尤為重要。

替格瑞洛為一種新型的抗血小板聚集藥物，其作用機制是通過可逆性地與血小板膜內的P2Y12 受體結合，阻斷血小板活化途徑，減少血凝斑塊的形成。本研究中，兩組患者分別給予不同劑量的替格瑞洛進行藥物治療，PCI 術后24 h，觀察組總效率為91.80% 高于對照組68.85%，組間比較差異有統計學意義（P<0.05）。張欣［8］研究負荷劑量替格瑞洛對于急性心梗PCI 后血清炎性因子、心肌酶與冠脈血流的影響，發現負荷劑量的替格瑞洛可以顯著改善冠心病患者臨床癥狀，與本研究一致。P2Y12 是存在與多種細胞膜表面的跨膜蛋白，其受體多分布于血小板內膜上，少部分也可在炎癥細胞上表達，對炎癥細胞的的遷移和刺激起到重要作用。替格瑞洛是一種新型可逆的P2Y12 受體抑制劑，阻斷血小板活化通道，減少血小板異常聚集。大劑量的運用替格瑞洛治療冠心病，起效迅速且作用完全，停藥后也可迅速恢復血小板常態。

本研究中，兩組冠心病患者分別給予不同劑量的替格瑞洛進行治療，PCI 術后24 h，兩組患者血清炎性因子（PCT、IL-6、hs-CRP）均出現不同程度的降低，且觀察組降低幅度顯著高于對照組（P<0.05），表明大劑量的替格瑞洛可以顯著降低機體的炎癥反應。冠狀動脈硬化形成的斑塊會阻塞血管造成冠狀動脈血管狹窄，心肌細胞缺血，同時細胞會釋放炎性因子。替格瑞洛的抗炎機制與抑制炎癥信號轉導途徑有關，首先抑制血小板炎癥介質的釋放，如5-羥色胺和組胺。其次抑制CD40L 的表達，阻斷CD40L 同炎癥細胞和內皮細胞以及血管平滑肌細胞表面的CD40 結合，抑制核因子（NF）-κB 信號通路的激活，減緩動脈粥樣硬化的發展。最后抑制腺苷途徑ENT-1 對腺苷的再攝取加強局部腺苷反應，保護心肌細胞。

IMR 的數值等于心肌灌注壓除以心肌血流量。用來評價冠狀動脈微循環功能，而不受心外膜動脈狹窄的影響，可以真實反映微循環阻力值，且兩者具有很好的相關性。本研究中，兩組冠心病患者分別給予不同劑量的替格瑞洛進行治療，PCI術后24 h，兩組PV、DPV 及CFVR 水平均有上升，且觀察組上述指標水平明顯高于對照組（P<0.05）。這與王珂等［9］研究替格瑞洛、氯吡格雷對急性冠脈綜合征患者PCI 術后血小板聚集率、血流動力學及免疫功能的影響結果基本相似。替格瑞洛可逆性地與血小板膜內的P2Y12 受體結合，阻斷血小板活化途徑，改善血小板功能，減少血凝斑塊的形成，從而起到抗血小板聚集，提高PCI 術后冠脈血流的充足性，恢復心肌細胞血液供給，保護患者心肌細胞正常功能。大劑量的替格瑞洛能夠更好的發揮改善冠狀動脈血流動力學的作用，恢復PCI 術后心肌再灌注功能，顯著改善冠脈血流指標。

綜上所述，相比于常規劑量，大劑量替格瑞洛治療冠心病PCI 術后老年患者，療效確切，可以顯著降低患者血清炎性因子水平，改善冠狀動脈血流動力學指標，且出血概率低，無嚴重不良反應發生，該方案值得臨床推廣運用。