丹紅注射液聯(lián)合氫氯噻嗪治療乳腺癌術(shù)后患者上肢淋巴水腫的療效及對(duì)生活質(zhì)量的影響

馬 冬 牛 暢 張 帥

大約20%乳腺癌患者術(shù)后會(huì)發(fā)生淋巴水腫，表現(xiàn)為上肢不同程度的疼痛、腫脹及活動(dòng)受限，嚴(yán)重者可致終身殘疾[1]。淋巴水腫多是由于在乳腺癌手術(shù)中清掃腋窩淋巴結(jié)時(shí)，破壞淋巴管網(wǎng)導(dǎo)致上肢淋巴回流受阻，使濾過(guò)壓增加，大量液體可透過(guò)毛細(xì)血管進(jìn)入組織，導(dǎo)致上肢水腫[2]。氫氯噻嗪具有利尿排鈉的作用，可減輕患肢淋巴水腫[3]。淋巴水腫在中醫(yī)上屬于“水腫”范疇，多因患者氣血虧虛、正氣不足，治療的基本原則為通絡(luò)利水消腫、益氣活血化瘀[4]。丹紅注射液具有降低血液黏度、改善微循環(huán)、抑制血栓形成、緩解炎癥性水腫等作用，可緩解上肢淋巴水腫[5]。本研究主要探討丹紅注射液聯(lián)合氫氯噻嗪治療乳腺癌術(shù)后患者上肢淋巴水腫的療效及對(duì)生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月至2020年3月我院收治的乳腺癌術(shù)后患者上肢淋巴水腫患者96例，年齡為35～73歲，平均為(52.75±7.28)歲，上肢淋巴水腫病程為6個(gè)月～3年，平均為(1.49±0.47)年，患病部位：左上肢59例，右上肢37例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理學(xué)檢查確診為乳腺癌，并且均行改良乳腺癌根治術(shù)，術(shù)后放療出現(xiàn)上肢淋巴水腫；患肢周徑較健側(cè)增粗大于2 cm；患者預(yù)計(jì)生存期≥6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腎功能衰竭、精神疾病等患者；急性淋巴管炎患者；乳腺癌術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移或術(shù)后腋下腫瘤組織殘留；對(duì)本研究所有藥物過(guò)敏者。采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)法將入選的96例患者分為2組，各48例。對(duì)照組年齡為35～72歲，平均為(52.69±7.24)歲，上肢淋巴水腫病程為6個(gè)月～3年，平均為(1.53±0.49)年，患病部位：左上肢28例，右上肢20例。治療組年齡為35～73歲，平均為(52.81±7.32)歲，上肢淋巴水腫病程為6個(gè)月～3年，平均為(1.45±0.45)年，患病部位：左上肢31例，右上肢17例。2組年齡、病程等一般資料具有臨床可比性(P>0.05)。

1.2 治療方法

對(duì)照組患者入院后給予氫氯噻嗪片，2片/次，2次/天；治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上靜脈滴注丹紅注射液，40 ml/次，溶于250 ml生理鹽水中，1次/天。2組患者持續(xù)治療30 d。

1.3 臨床療效[6]

水腫程度分級(jí)： Ⅰ級(jí)為輕度水腫，患肢活動(dòng)尚可，腫脹僅局限在上臂，患肢指壓時(shí)有凹陷，抬高后可消退；Ⅱ級(jí)為中度水腫，患肢活動(dòng)不利，沒(méi)有凹陷性水腫，指甲、皮膚改變，毛發(fā)喪失，腫脹累及到前臂；Ⅲ級(jí)為重度水腫，腫脹累及到前臂，疼痛劇烈，皮膚皺褶、增厚，呈象皮腫樣改變，患肢活動(dòng)受限。2組患者根據(jù)水腫程度評(píng)價(jià)臨床療效。顯效： 癥狀完全消失或水腫程度分級(jí)降低1個(gè)級(jí)度以上；有效：水腫有所減輕，但水腫程度分級(jí)降低小于 1 個(gè)級(jí)度；無(wú)效： 水腫程度加重或水腫未減輕。總有效率(%)=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4 觀察指標(biāo)

患側(cè)臂圍：治療前后測(cè)量2組患側(cè)上肢臂圍，上肢上臂中點(diǎn)的周徑，并計(jì)算上臂周徑差值。中醫(yī)癥候積分[6]：治療前后采用《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》對(duì)2組肢體麻木、上肢水腫、疼痛等癥候進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)2組癥候嚴(yán)重程度評(píng)分為0～4分，評(píng)分越高癥候越嚴(yán)重。生活質(zhì)量評(píng)分[7]：治療前后采用Karnofsky(KPS)量表評(píng)價(jià)2組生活質(zhì)量，評(píng)分為0～100分，評(píng)分越高生活質(zhì)量越高。血清炎性因子水平：治療前后采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清TNF-α、IL-6、CRP水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料比較選用 χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較選用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較

治療組治療有效率為93.75%(45/48)，明顯高于對(duì)照組的79.17%(38/48)(χ2=5.165，P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者治療效果對(duì)比/例

2.2 2組生活質(zhì)量評(píng)分比較

2組治療前KPS評(píng)分無(wú)差異(P>0.05)；治療后2組KPS評(píng)分顯著升高(P<0.05)；并且治療組升高較明顯(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組KPS評(píng)分比較分)

2.3 2組中醫(yī)癥候積分比較

2組治療前中醫(yī)癥候積分無(wú)差異(P>0.05)；治療后2組肢體麻木、上肢水腫、疼痛等評(píng)分顯著降低(P<0.05)；并且治療組降低較明顯(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組中醫(yī)癥候積分比較分)

2.4 2組患者治療前后上臂周徑差值比較

2組治療前上臂周徑差值無(wú)差異(P>0.05)；治療后2組上臂周徑差值顯著降低(P<0.05)；并且治療組降低較多(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組治療前后上臂周徑差值比較

2.5 2組血清炎性因子水平比較

2組治療前血清TNF-α、IL-6、CRP水平無(wú)差異(P>0.05)；治療后2組血清TNF-α、IL-6、CRP水平顯著降低(P<0.05)；并且治療組降低較多(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組血清TNF-α、IL-6、CRP水平比較

3 討論

上肢淋巴水腫屬于乳腺癌根治術(shù)后的一種常見(jiàn)并發(fā)癥，其具體發(fā)病機(jī)制尚未明確，多與手術(shù)所致周圍淋巴管發(fā)生損傷聯(lián)系密切[8]。在乳腺癌根治術(shù)治療過(guò)程中，腋窩淋巴結(jié)清掃、鎖骨及腋窩上下區(qū)放療容易損壞腋窩的正常生理結(jié)構(gòu)，從而損傷或阻塞淋巴管，致使上肢淋巴回流受阻，從而不能充分進(jìn)行引流，使組織間液中蛋白質(zhì)水平升高，組織液的膠體滲透壓升高，大量液體可透過(guò)毛細(xì)血管進(jìn)入組織，導(dǎo)致上肢水腫[9]。由于患側(cè)上肢淋巴的回流受阻，血管內(nèi)蛋白漏出，引發(fā)上肢慢性炎癥，從而導(dǎo)致皮下組織和淋巴管纖維化，使關(guān)節(jié)周圍組織的活動(dòng)性降低、上肢重量增加[10]。 該病雖然無(wú)致命性，但是可引起活動(dòng)受限、患側(cè)上肢疼痛、麻木等癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和身心健康。氫氯噻嗪是一種噻嗪類利尿劑，可通過(guò)增加集合管和遠(yuǎn)端小管的 Na+-K+交換，起到利尿排鈉的作用，從而減輕患肢淋巴水腫[11]。該病在中醫(yī)上屬于“水腫”范疇，多因患者氣血虧虛、正氣不足，氣虛可致血瘀。乳腺癌經(jīng)術(shù)后耗氣傷血、損傷脈絡(luò)，使邪實(shí)者更實(shí)、正虛者更虛，氣虛致血行不暢，加重脈絡(luò)瘀阻，血不利則為水；且氣虛致水液停滯，溢于肌膚而形成水腫[12]。 故該病水濕、血瘀為標(biāo)，氣虛為本，多為本虛標(biāo)實(shí)之證，治療該病的基本原則為通絡(luò)利水消腫、益氣活血化瘀。丹紅注射液的主要成分為紅花、丹參等，每100 mL包含丹參素 20 mg，丹參中的丹參酮 ⅡA磺酸鈉可擴(kuò)張側(cè)支血管，從而改善缺血區(qū)血流量，使缺血后粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、線粒體、組織等病理改變明顯減輕。丹參具有保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞的作用，可減少水腫[5]。丹參中的有效成份為丹參素、丹參酮 ⅡA 磺酸鈉，可抑制體外血栓的形成 ；丹參可增加外毛細(xì)血管網(wǎng)開(kāi)放的數(shù)目，使收縮狀態(tài)的腸系膜微動(dòng)脈擴(kuò)張，從而加快血流流速，消除腸系膜血液瘀滯，有助于側(cè)支循環(huán)的建立，并且可激活纖溶，抑制凝血；丹參還具有較好的抗炎作用[13]。

本研究治療后，治療組總有效率較高(P<0.05)，提示聯(lián)用丹紅注射液可提高臨床療效，可能與丹紅注射液具有改善微循環(huán)、緩解炎癥性水腫等作用密切相關(guān)。2組治療后KPS評(píng)分顯著升高(P<0.05)；并且治療組升高較明顯(P<0.05)，提示聯(lián)用丹紅注射液可提高患者生活質(zhì)量。2組治療后肢體麻木、上肢水腫、疼痛等評(píng)分顯著降低(P<0.05)；并且治療組降低較明顯(P<0.05)，提示聯(lián)用丹紅注射液可改善中醫(yī)癥候。2組治療后上臂周徑差值顯著降低(P<0.05)；并且治療組降低較多(P<0.05)，提示聯(lián)用丹紅注射液可緩解上肢淋巴水腫。乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫多與手術(shù)所致周圍淋巴管發(fā)生損傷聯(lián)系密切，機(jī)體中TNF-α、IL-6、CRP等炎性因子水平顯著升高，其水平與病情進(jìn)展密切相關(guān)[14]。2組治療后血清TNF-α、IL-6、CRP水平顯著降低(P<0.05)；并且治療組降低較多(P<0.05)，提示聯(lián)用丹紅注射液可緩解機(jī)體炎性反應(yīng)，可能與丹紅注射液具有抗炎作用相關(guān)。

綜上所述，采用丹紅注射液聯(lián)合氫氯噻嗪治療乳腺癌術(shù)后患者上肢淋巴水腫具有較好的效果，值得在臨床上推廣應(yīng)用。