間室切除術(shù)對(duì)舌癌患者吞咽、咀嚼、言語(yǔ)功能及復(fù)發(fā)的影響

龐長(zhǎng)安 李雪娟 朱洪海

舌癌病因尚未明確，占口腔癌33%～50%，好發(fā)于男性，且多見(jiàn)于60歲左右年齡段，據(jù)報(bào)道，口腔衛(wèi)生差、營(yíng)養(yǎng)不良等均可能是誘發(fā)舌癌的危險(xiǎn)因素[1]。目前，舌癌治療主要根據(jù)患者病情及個(gè)體情況制定個(gè)性化方案，手術(shù)是主要手段，以切除原發(fā)病灶、清掃淋巴結(jié)及保留患者舌功能為主要治療目標(biāo)[2]。舌頜頸聯(lián)合根治術(shù)是以往治療舌癌的常規(guī)術(shù)式，雖然可有效切除病灶，但術(shù)后容易發(fā)生皮瓣壞死、迷走神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，且患者長(zhǎng)期生存率并未得到明顯提高[3]。因此，尋求更為安全有效的外科手術(shù)治療舌癌成為近年研究熱點(diǎn)。間室切除術(shù)是根據(jù)腫瘤解剖部位，將位于解剖部位形成的屏障內(nèi)所有組織進(jìn)行局部根治性切除的手術(shù)方式，研究顯示，將其應(yīng)用在舌癌患者中，可提高局部控制率[4]。但原發(fā)病灶切除的具體手術(shù)入路方式選擇是決定根治效果的關(guān)鍵因素，何種手術(shù)入路方式可保留患者術(shù)后口腔功能目前還存在一定爭(zhēng)議[5]。目前，關(guān)于不同入路方式間室切除術(shù)對(duì)舌癌患者的應(yīng)用效果研究較少，基于此，本研究主要觀察下唇裂開(kāi)進(jìn)路、下頜舌側(cè)松解入路下間室切除術(shù)應(yīng)用在舌癌患者中，對(duì)其吞咽、咀嚼、言語(yǔ)功能影響，并觀察復(fù)發(fā)情況，為舌癌患者手術(shù)方案優(yōu)化提供參考。具示如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2018年12月本院收治的80例舌癌患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(n=40)及觀察組(n=40)。本研究符合倫理學(xué)相關(guān)規(guī)定，且患者及家屬簽署知情同意書(shū)。對(duì)照組男性27例，女性13例；年齡42～65歲，平均年齡(58.23±2.03)歲；腫瘤最大直徑1.0～4.8 cm，平均(2.89±0.52)cm；術(shù)前腫瘤分期[6]：Ⅰ期12例、Ⅱ期19例、Ⅲ期6例、Ⅳ期3例。觀察組中男性26例，女性14例；年齡41～66歲，平均年齡(58.52±2.02)歲；腫瘤最大直徑1.1～4.9 cm，平均(2.86±0.50)cm；術(shù)前腫瘤分期：Ⅰ期11例、Ⅱ期18例、Ⅲ期7例、Ⅳ期4例。2組患者一般資料比較(P>0.05)，有可對(duì)比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①患者均符合《口腔科學(xué)》[7]中舌癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)病理檢查確診；②原發(fā)灶直徑均<5 cm，未侵犯舌根、頜舌溝等部位；③原發(fā)灶切除均選擇間室切除術(shù)，舌缺損采用前臂橈側(cè)皮瓣修復(fù)；④患者均在本院完成手術(shù)治療，并獲得隨訪結(jié)果，隨訪時(shí)間、預(yù)計(jì)生存期≥1年；⑤術(shù)前未見(jiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；⑥依從性好，可配合完成研究。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①患者存在精神疾病或認(rèn)知功能障礙，無(wú)法正常溝通交流；②合并重要臟器病變；③腫瘤局部復(fù)發(fā)再次進(jìn)行手術(shù)；④既往有頭頸部腫瘤放射治療史；⑤術(shù)前存在血管瘤、腦卒中等影響舌功能的疾病。

1.3 方法

術(shù)前患者均接受常規(guī)心電圖、血常規(guī)等檢查，術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲，并使用抗生素干預(yù)；麻醉方式均為全麻；術(shù)后密切觀察患者各項(xiàng)生命體征變化情況，及時(shí)吸痰，觀察引流管是否通暢，指導(dǎo)患者有效咳痰等。

1.3.1 入路方式 常規(guī)消毒鋪巾，全身麻醉后，觀察組行下頜舌側(cè)松解入路：于頸部舌骨水平作一皮紋切口，長(zhǎng)度為從一側(cè)胸鎖乳突肌后緣到另一側(cè)；于經(jīng)闊肌下將皮瓣翻起，到達(dá)下頜骨下緣，過(guò)程中注意保護(hù)面神經(jīng)；根據(jù)需要判斷是否進(jìn)行頸上淋巴結(jié)清掃術(shù)，對(duì)于存在明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，附加切口，完成清掃術(shù)。頸清術(shù)后，于患側(cè)將下頜舌骨肌切斷，切開(kāi)患側(cè)頜舌溝，將下頜骨舌側(cè)松解，并將舌動(dòng)頜下區(qū)拉出，利用紗布包裹原發(fā)灶，預(yù)防污染創(chuàng)面；充分暴露原發(fā)灶，病灶切除根據(jù)間室外科原則進(jìn)行擴(kuò)大切除，范圍包括腫瘤外2 cm處正常組織。對(duì)照組行傳統(tǒng)下唇裂開(kāi)進(jìn)路：經(jīng)口角附近沿頦面溝與頸淋巴清掃頜下切口連接，切口隱蔽在頦面溝皮膚的皺折區(qū)域；除入路方式不同，其他操作均同觀察組。

1.3.2 間室切除術(shù) 完成頸部淋巴結(jié)清掃后，于患側(cè)舌骨體、舌骨大角處將下頜舌骨肌、舌骨舌肌等肌肉附著點(diǎn)離斷，于頦神經(jīng)前將下頜骨離斷，切開(kāi)口腔底部黏膜，離斷下頜舌骨肌及頦舌肌等肌肉附著點(diǎn)，剝離骨膜，將腫瘤前及外側(cè)骨膜充分顯露，外展下頜骨，根據(jù)舌系帶、舌中線及人字溝順序進(jìn)行黏膜切除；最后切除原發(fā)灶、口底區(qū)組織、原發(fā)灶及蜂窩組織等。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)吞咽、咀嚼、言語(yǔ)功能比較：①吞咽功能：于術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月，參照標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表(SSA)[8]評(píng)估患者吞咽功能，該量表共分為3個(gè)步驟(初步評(píng)價(jià)、飲一匙水、飲一杯水)，其中第一步包括意識(shí)水平、唇控制、呼吸方式等內(nèi)容，共計(jì)8～23分；第二步主要觀察患者有無(wú)咳嗽、哽咽及喉部運(yùn)動(dòng)等內(nèi)容，共計(jì)5～11分；第三步觀察患者吞咽所需時(shí)間及有無(wú)咳嗽等，共計(jì)5～12分；該量表總分為18～46分，分?jǐn)?shù)越高，吞咽功能越差。②咀嚼功能：采用稱重法評(píng)定患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月咀嚼功能，測(cè)量前叮囑患者漱口，確認(rèn)無(wú)食物殘?jiān)?，給予每位患者2.0 g花生進(jìn)行咀嚼，左右各咀嚼20次但不吞咽，利用取材杯收集所有食物殘?jiān)?，通過(guò)蒸餾水進(jìn)行稀釋、攪拌，靜置2 h，去除上清液，進(jìn)行過(guò)濾、抽濕、干燥等處理，對(duì)干燥后標(biāo)本進(jìn)行稱重并記錄，計(jì)算剩余樣本質(zhì)量/總樣本質(zhì)量×100%值，作為咀嚼功能測(cè)定值，值越低，咀嚼功能越高。③言語(yǔ)功能：采用本院口腔科研制的漢語(yǔ)語(yǔ)音清晰度測(cè)試字表，共包括100個(gè)漢字，于術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月指導(dǎo)患者盡力讀出漢字，參照本院自制調(diào)查問(wèn)卷評(píng)估其言語(yǔ)功能，共包括讀出漢字量、費(fèi)力程度、句子長(zhǎng)度及韻律等5個(gè)方面內(nèi)容，總分100分，分?jǐn)?shù)越高，提示患者言語(yǔ)功能越好。該問(wèn)卷Cronbach＇s α系數(shù)為0.775，效度0.862。(2)并發(fā)癥：記錄并比較2組切口感染(若切口分泌物培養(yǎng)結(jié)果為陽(yáng)性即可判斷)、口底瘺(引流量逐漸增多，且為褐色，味臭)等并發(fā)癥發(fā)生情況，并計(jì)算發(fā)生率。(3)復(fù)發(fā)率：患者術(shù)后均獲得隨訪結(jié)果，時(shí)間1年，記錄復(fù)發(fā)(患者出現(xiàn)輕微刺激性疼痛，逐漸形成增厚斑塊或潰瘍等癥狀，出現(xiàn)進(jìn)食困難、舌運(yùn)動(dòng)受限等情況)情況，并計(jì)算復(fù)發(fā)率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 吞咽功能

術(shù)前2組SSA評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后6個(gè)月，2組SSA評(píng)分均較術(shù)前降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組SSA評(píng)分比較分)

2.2 咀嚼功能

術(shù)前2組咀嚼功能比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個(gè)月，2組咀嚼功能測(cè)定值均較術(shù)前降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組咀嚼功能測(cè)定值比較

2.3 言語(yǔ)功能

術(shù)前2組言語(yǔ)功能比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后6個(gè)月，2組言語(yǔ)功能評(píng)分均較術(shù)前升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組言語(yǔ)功能比較分)

2.4 并發(fā)癥、復(fù)發(fā)情況

2組并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率比較(例，%)

3 討論

以手術(shù)為主的綜合療法是目前治療舌癌的常用手段，旨在提高腫瘤根治效果，降低復(fù)發(fā)率，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，進(jìn)而改善患者的生活質(zhì)量[9]。以往常規(guī)手術(shù)切除范圍主要為腫瘤周圍約1.5 cm處，無(wú)法安全切除在三維立體空間上的浸潤(rùn)腫瘤，可能增加腫瘤殘余風(fēng)險(xiǎn)，增加術(shù)后復(fù)發(fā)率，部分患者仍預(yù)后不佳[10]。臨床證實(shí)，腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移對(duì)舌癌患者預(yù)后有著重要影響，復(fù)發(fā)一般發(fā)生于術(shù)后1年左右，故原發(fā)灶的有效切除顯得尤為重要[11]。

近年隨著外科技術(shù)不斷發(fā)展，間室外科理念逐漸被應(yīng)用于口腔惡性腫瘤中，采用間隔切除方式可在一定程度上降低復(fù)發(fā)率，提高患者生存率[12]。間室切除術(shù)在舌癌原發(fā)灶根治性切除方面具有更高的可行性，可明顯改善腫瘤局部控制情況，其切除范圍主要包括間室內(nèi)原發(fā)病灶、半側(cè)舌內(nèi)外肌肌間室內(nèi)血管神經(jīng)等，可較大限度切除轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)路徑[13]。但原發(fā)病灶切除過(guò)程中可能會(huì)損傷下頜舌骨肌，破壞肌肉整體功能，不利于患者口腔功能恢復(fù)[14]。因手術(shù)入路的選擇不僅關(guān)系到腫瘤是否達(dá)到根治效果，還對(duì)術(shù)后口腔功能產(chǎn)生重要影響，故何種入路下間室切除術(shù)治療舌癌患者效果更好，更利于恢復(fù)患者口腔功能成為研究重點(diǎn)，下唇裂開(kāi)進(jìn)路、下頜舌側(cè)松解入路均是舌癌切除常用入路方式，其中下唇裂開(kāi)進(jìn)路可能不利于術(shù)后修復(fù)，易造成術(shù)后言語(yǔ)功能障礙；下頜舌側(cè)松解入路可保護(hù)頦神經(jīng)，利于保留下頜骨完整性[15]。但目前關(guān)于何種入路更有利舌癌患者口腔功能恢復(fù)還存在爭(zhēng)議。

舌癌患者經(jīng)創(chuàng)傷性手術(shù)治療后，難免會(huì)對(duì)舌原功能造成一定損傷，降低患者吞咽、言語(yǔ)及咀嚼功能等[16]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月，2組SSA評(píng)分、咀嚼功能測(cè)定值均較術(shù)前降低，且觀察組低于對(duì)照組；術(shù)后6個(gè)月，觀察組言語(yǔ)功能評(píng)分高于對(duì)照組，提示下頜舌側(cè)松解入路下間室切除術(shù)更利于改善舌癌患者吞咽、言語(yǔ)及咀嚼功能，在口腔功能恢復(fù)方面有較大優(yōu)勢(shì)。分析其原因可能為，下頜舌側(cè)松解入路下可減少下唇裂開(kāi)及下頜骨切開(kāi)等操作，不僅充分暴露手術(shù)視野，較大程度保存下頜骨連續(xù)性，還可保留下頜骨完整性，利于保護(hù)口腔功能性單位，更加符合功能性外科原則及要求，利于患者術(shù)后口腔功能恢復(fù)。本研究還發(fā)現(xiàn)，2組并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率比較無(wú)明顯差異，提示下頜舌側(cè)松解入路下間室切除術(shù)治療舌癌患者在降低復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率方面并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，與傳統(tǒng)下唇裂開(kāi)進(jìn)路相似，得到這一結(jié)果也可能與本研究納入、排除標(biāo)準(zhǔn)限制及隨訪時(shí)間短等因素有關(guān)，具體結(jié)論仍需在未來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，間室切除術(shù)治療舌癌，復(fù)發(fā)率低，并發(fā)癥少，且下頜舌側(cè)松解入路下手術(shù)更有利于改善患者術(shù)后吞咽、言語(yǔ)及咀嚼功能，具有較高的應(yīng)用價(jià)值。