從氣血水理論探討中風病分期診療新思路

李昌明 陳健 黃佳欽 李曉琳 董興魯 李雁 陶曉華 高穎 常靜玲

中風病相當于現代醫學的出血性或缺血性腦卒中，是以猝然昏撲、口眼歪斜、半身不遂、言語不利為主癥的病證。據近年來的流行病學報告顯示，自20世紀末至今中風病全球發病率呈逐年下降趨勢，但中國中風病發病率卻呈逐年上升趨勢，這或許跟中國人民經濟水平逐漸上升但疾病防治普及不到位有關[1]。

中風病的病機演變，究其根本是受氣、血、水三者的動態變化影響，辨證論治的本質是辨病機論治，因此根據中風病的病機演變特點及規律，氣血水理論可應用于中風病的治療中。內風為肝陰、肝血不足，肝陽、肝氣有余所生；痰、瘀為津、血代謝失常所化；火為肝氣、痰濕、瘀血久郁而生；虛有氣虛、血虛、陰虛之變。中風病的各個時期的證候都具有多維界面、動態時空的特點[2]，風、火、痰、瘀、虛等各證候要素在中風病各個時期中的主導地位不斷變化，急性期陽氣亢盛，肝風夾痰濁、瘀血上擾，故以風、痰、瘀為主，恢復期內風已息，但正氣虧虛、痰瘀互結，故以痰、瘀、虛為主，后遺癥期氣血虛弱，推動無力，故以虛、痰、瘀為主[3]。近年來，現代中醫臨床將氣血水理論廣泛應用于心力衰竭、肝硬化、腎病綜合征等疾病的治療上，并取得了良好的臨床療效[4-8]，而氣血水理論在中風病中的應用鮮見報道。

1 氣血水理論的內涵與外延

氣血水理論，是指氣、血、水三者的協調共生，三者之間相互轉化、相互制約，形成一個恒動的穩態，是人體臟腑、經絡功能正常的重要條件。在生理狀態下，血和水正常的生成、運行、輸布離不開氣的生理功能正常發揮，同時血與水的濡養也可使氣不致化生無源或剽悍無定所；在病理狀態下，氣機失調會影響血與水的輸布和代謝，血滯為瘀，津凝成痰，血與水在病理狀態下又可互相轉化。滋生痰飲、瘀血，津血同源，故痰飲、瘀血又可相互膠結，相互轉化，如《靈樞·百病始生》云：“凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣。”

1.1 古代醫家對氣血水理論的代表性論述

東漢張仲景在《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》中對水腫病的治療提出了“氣分”“血分”“水分”的概念，并指出“先病水后經水斷，名曰水分”“血不利則為水”“血水互患”等氣、血、水的病理狀態動態變化的觀點，自此氣血水理論初步形成，后世醫家亦多有延用。朱丹溪在《脈因證治·癰疽》中說：“氣得淤而郁，津液稠粘，為痰、為飲，而久滲入肺，血為之濁……血得邪而郁，隧道阻隔，積久結痰，滲出脈外，氣為之亂。”認為氣機不暢導致津液粘稠，化生痰飲，痰飲流于脈道阻礙血的運行，血行不暢又滋生痰飲，又進一步導致氣機失調，進一步解釋了氣血水理論中三者病理狀態下相互影響的機理。唐容川《血證論·陰陽水火氣血論》云：“水病則累血，血病則累氣，氣分之水陰不足，則陽氣乘陰而干血，陰分之血液不足，則津液不下而病氣……血虛則精竭水結，痰凝不散，失血家往往水腫。瘀血化水，亦發水腫。”更為詳細的論述了“水病”“血病”“氣病”三者之間轉化的機理，并提出血瘀、血虛皆能形成病理之水；在治療方面提出“水為血之倡，氣行則水行，水行則血行……水升則血升矣”對“血病”不應獨治血，宜治氣以治血的觀點。

1.2 氣血水理論對中風病病機的闡釋

根據氣血水理論分析，發病前人體在氣血虧虛的基礎上，氣機失調導致血、水的運行不暢，產生瘀血、痰濁、水濕，阻滯脈道，郁久又化生內火，痰濁、瘀血、熱毒等病理產物逐漸蓄積；遇勞倦內傷、情志過極、飲食不節等誘因急性起病，陽亢化風，內風裹挾痰濁、瘀血、熱毒上雍清竅，致使腦絡痹阻或血溢腦絡，腦髓失養，瘀血留滯，瘀水互化，形成水濕，神機失司；恢復期雖病情穩定，但正氣未復，余邪未清，發病前蓄積的瘀血、痰飲膠結難解；后遺癥期久病元氣不足，氣推動無力則氣滯血瘀，心理落差導致肝氣不舒，形成脫營的病證，又使津血生化乏源[9]。如圖1。

圖1 中風病各期病機中氣血水的變化特點

2 基于氣血水理論的中風病各期病機特點分析

根據氣血水理論，中風病病機的演變規律為在急性期易滋生痰濁、水濕，但其影響隨著治療的進行逐漸減少，氣虛、血虛、陰虛的影響逐漸增加；瘀血貫穿始終，前期瘀血停于腦絡，后期瘀血留于經脈，既影響氣機條暢，又能與痰飲水濕膠結互化。

2.1 急性期——肝氣有余，瘀阻腦絡，水淫玄府

中風病在急性期以標實為主，以內風證、血瘀證、痰熱證等多見[10-11]。發病前，人體氣血虧虛日久，氣血失和，內生痰濁、瘀血、熱毒并不斷蓄積，體內病機逐漸由正氣不足轉變為邪氣有余，稍遇誘因引動則發為中風。

肝氣有余，肝陽亢盛，化生內風，如葉天士《臨證指南醫案·中風》云：“內風乃身中陽氣之變動。”內風可攜體內蓄積的痰、瘀、火毒上犯腦絡，如李東垣《蘭室秘藏·頭痛》云：“高巔之上，唯風可到。”有余之氣又易變生內火，如朱震亨《丹溪心法·火》云：“氣有余便是火。”風火相煽，痰瘀循經脈流竄，故中風病病情發展迅速，癥狀多變。

血的瘀滯是中風病發病最直接的因素。有余之氣生風，使痰濁、瘀血、熱毒上達于腦，痹阻腦絡，則絡脈不通，血行瘀滯，使營血不能供養腦髓，腦髓敗壞，腦為元神之府，神機亦因此而受損。或陽熱過于亢盛，灼傷血絡，火熱迫血妄行，血溢腦絡之外，離經之血即為瘀血，瘀血為敗惡凝聚之血，與營血不同，即無營養精微物質，亦阻礙營血濡養腦髓，如唐容川《血證論·瘀血》云：“此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化機。”故溢出腦絡之瘀血，亦可使腦髓神機受損。

血不利則為水，此時腦絡不通，血行瘀滯較重，故在中風病急性期易生水濕。王永炎院士基于劉完素在《素問玄機原病式》中對玄府的認識，提出玄府通暢是維持氣血的灌注、津液的布散、營衛的流行和神機的運轉的基本條件。若毒邪壅滯阻塞腦絡玄府氣機，津血流通不利，則會進一步滋生瘀血、痰濁、水腫[12-14]。在正常情況下津血同源，血與水同行于脈中，若瘀血內生，阻礙氣機，則化生水濕，或絡脈破損，血與水共同溢出脈外，水濕停聚，《靈樞·百病始生》云：“凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣。”阻礙氣機，導致腦絡玄府升降失司。因此，瘀血留滯則極易化生水濕，但古代醫家觀察手段有限，未對中風病中的水濕病機詳細論述，現代醫學臨床可觀察到無論缺血性中風還是出血性中風，均能觀察到腦組織水腫的表現[15]，也佐證了中風病急性期亦存在血水互化的病機。

2.2 恢復期——痰瘀互結，余邪未清，氣陰兩虛

恢復期時病情稍作平穩，內風已息，火熱已清，腦絡已通，腦竅已開，但患者發病前素體氣血虧虛，體內痰濁瘀血因蓄積日久，膠結凝固，并非能短期內隨之消失，此時期常見的證候要素為血瘀、痰濕、氣虛、陰虛[16-17]。

急性期過后病情逐漸好轉和穩定，但體內蓄積的瘀血、痰濁膠結難解，余邪未清，故病情穩定后，本虛的方面以及之前蓄積在體內的痰濁、瘀血開始暴露出來。如果患者在此時期又對治療配合度差，對不良生活習慣不加以改正，對自身的危險因素不加以控制，或醫者對此時期的重要性認識不到位，極有可能再次化生內火、引動肝風，使痰瘀火毒再次上犯腦絡，引發起復中，預后不良，將嚴重影響患者日后生活自理能力，降低生存質量[18-19]。

患者素體本虛，較之常人更加難耐攻伐，在急性期時針對風火相煽、痰瘀痹阻的病機，應以清瀉有余之邪為主，在治療中運用清熱、平肝、豁痰、通腑、活血、開竅等法，但直折有余之邪的同時，極易損傷正氣，傷及陰液，如清熱藥與平肝熄風藥藥性多具寒涼，用之極易損傷脾胃，有礙人體正氣的恢復；開竅藥與活血化瘀藥多具走竄之性，易耗氣傷陰。恢復期是急性期的承接，也是進入后遺癥期前神經功能恢復的最佳時期，這一時期主要應盡可能的減少中風導致的后遺癥狀給患者生活上帶來的負擔，待病情穩定之后，患者需要的神經功能康復訓練不可避免，但平日里簡單的動作卻需要很大氣力才能完成，勞累易耗氣傷津，故而此時期較容易形成氣陰兩虛的病機。

2.3 后遺癥期——虛氣留滯，血行不暢，陰血虧虛

在后遺癥期病情基本穩定，如經過前兩期規律、正確的攻補調治，身體狀態已趨于穩定。若預后較好，未遺留后遺癥狀，則可一如發病之前，但若病情較重預后不佳，遺留后遺癥狀影響工作生活，則會影響氣血水之間的平衡穩定，此時期氣虛、氣郁、血瘀、陰虛等證候要素較為常見[16, 20]。

氣滯有因實邪阻滯經絡而滯，亦有因虛弱推動無力而滯。此時期患者若遺留后遺癥狀較重，被迫臥床或只能靠輪椅移動，“久臥傷氣”“久坐傷肉”，活動減少則使患者氣虛更甚，氣虛則推動無力，留滯經絡，如程杏軒《醫述·病箴》云：“氣之所以滯者，氣虛故也”，發展為“虛氣留滯”的病機。

氣虛、氣滯影響津血的運行，形成血行不暢的病機改變。氣虛無力推動血行，血行不暢，繼而瘀滯產生瘀血，如王清任《醫林改錯·卷下》云：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀。”瘀血則又會影響氣機，氣行不暢則水液停聚，生濕生痰，若蓄積日久，則易導致復中。

氣滯、血瘀、氣虛又會影響津血化生。嚴重的后遺癥狀還會影響患者生活質量，使患者在社會、家庭中的定位發生改變，心理上較大的落差使患者肝氣郁結，氣滯則血行不暢，形成瘀血，可影響新血生成，如唐容川《血證論·瘀血》云：“此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化機。”最終導致氣虛，又使津血生化乏源，營陰虧虛，如《素問·疏五過論篇》云：“嘗貴后賤，使人脫營。”

3 基于氣血水理論的中風病各個時期的核心治法及常用相關方藥

在中風病的治療中，活血化瘀法應貫穿始終，急性期尚需關注水濕的治療，恢復期要扶正與祛邪并重，后遺癥期應以扶正為主。根據前文所述中風病的病機演變過程，瘀血證貫穿始終，故應根據不同的病機選用活血化瘀、行氣活血、補氣活血等保持血行通暢；急性期以標實為主，瘀血、水濕較甚，因此活血的同時應著重利水；恢復期標實與本虛并重，痰瘀膠結、正氣未復，根據病機采用解毒通絡、補虛扶正的治法；后遺癥期以本虛為主，氣血生化乏源，氣滯血瘀，故應理氣活血、補益氣血。

張冬梅等[21]通過對國內外期刊中治療中風病的處方用藥進行統計分析，發現活血化瘀類藥物的應用在三個時期的比例相近，可見活血化瘀治療貫穿中風病始終，同時補益藥的比例從急性期到后遺癥期逐漸升高，化痰藥、清熱藥與平肝熄風藥的比例逐漸減少，其結果從數據的角度佐證了本文的觀點。

3.1 急性期——活血利水，清熱平肝

急性期血行不暢，血行瘀滯或血溢脈外形成瘀血，瘀血阻塞玄府，影響津血代謝，又易化生有形之水腫和無形之痰飲，腦組織水腫較重，影響神機出入，肝陽上亢，肝陽化風，攜痰濁瘀血上犯于腦，有余之氣化火，消爍津液，故急性期應以瀉實為主，盡早使血行順暢，使腦府得養。若起病即有較多水腫則應稍加利水之品，宜活血與利水共用，清熱平肝，開通玄府，同時應關注患者身體情況，適當固護正氣，使祛邪不傷正。

古人限于科技水平，并未認識到中風后腦水腫的病理變化，故根據現代研究，活血利水法常用藥物有麝香、冰片、石菖蒲、澤瀉等。常富業等[22]將玄府理論與中風病的病機、治療相結合，認為中風病的病機演變中存在“水淫玄府”的病機，使用利開靈注射液(澤瀉、石菖蒲、半邊蓮、桂枝等)對91位腦出血伴有腦水腫的患者進行臨床隨機對照研究，結果顯示治療組患者在神經功能恢復情況、病程長短上效果明顯優于對照組，從臨床角度證實了利水對中風病病情影響的重要性。周紅霞等[23]認為腦缺血后血腦屏障的損傷與中醫學中玄府開闔失司相同，中風后血腦屏障通透性改變導致炎癥介質、水、電解質通過而加重神經損傷，此時應用活血行氣類中藥如麝香、冰片、川芎、當歸等能改變血腦屏障的通透性，改善腦細胞水腫，保護腦組織。李妍等[24]通過觀察腦出血大鼠水通道蛋白表達，發現瘀血嚴重程度與大鼠腦水腫程度有強相關性，并且活血化瘀類中藥可以調控水通道蛋白從而減輕腦水腫，促進神經功能恢復，該研究從分子生物學的角度論證了中醫學活血利水治法的科學性。

肝陰、肝血不足則氣機上逆，氣有余而化火，故若存在內風證應采用清熱平肝的治法，如天麻鉤藤飲、鎮肝熄風湯等。蔡碧清等[25]觀察天麻鉤藤飲聯合安宮牛黃丸對中風病閉證患者癥狀改善及預后影響發現，觀察組與對照組患者相比昏迷時間顯著縮短，且治療前后血清同型半胱氨酸濃度以及國立衛生研究院卒中量表評分明顯改善。解曉靜等[26]通過觀察使用鎮肝熄風湯的腦梗死急性期患者體內白細胞介素-6和腫瘤壞死因子-α水平，發現服用鎮肝熄風湯組患者體內白細胞介素-6和腫瘤壞死因子-α水平明顯低于對照組，得出鎮肝熄風湯能減輕上述兩種炎癥因子引起的炎癥反應，保護神經細胞。

3.2 恢復期——解毒通絡，補虛扶正

恢復期重點在于缺損的神經功能恢復，此時腦絡玄府仍有閉塞，氣血運行不暢，無法及時將病后產生的病理產物及時排出，將會進一步產生毒邪，損傷腦絡，故應逐漸祛除自身堆積的痰濁、瘀血、火熱形成的濁毒、瘀毒、熱毒等，使玄府通暢，并改善生活習慣，杜絕痰瘀火毒生成之源，預防復中風。在上世紀末，王永炎院士在氣血水理論的基礎上提出了毒邪這一概念，并提出“毒損腦絡”的病機，認為毒邪為人體氣血虧虛日久，所產生痰濁、瘀血等病理產物無法及時排出而成，指出對于腦血管病的治療需重視毒邪的影響[27-28]。同時對于氣虛者益氣，陰虛者養陰，扶持正氣，使氣血相得，可上達巔頂榮養腦府，為患者的神經功能康復訓練提供有利條件，盡可能多的恢復缺損的神經功能。

毒邪的病理特點主要為火熱熾盛和絡脈瘀阻，因此對于毒邪的論治以清解熱毒、清除瘀阻為主，相關方藥如腦栓通膠囊、清開靈注射液等。腦栓通膠囊是王永炎院士基于“毒損腦絡”創立的針對中風病急性期和恢復期的組方，有活血通絡、祛風化痰之功。現代藥理研究發現該藥具有改善神經功能，清除自由基，改善腦血流量，抑制血小板聚集，抗血栓形成，改善血脂水平的作用[27-28]。符青等[31]采用隨機對照的方法，對比服用腦栓通聯合丁苯酞與單獨應用丁苯酞患者治療前后的療效及生物指標變化，發現觀察組患者療效評價優于對照組，并可減輕患者機體的炎癥氧化反應，改善腦血流量。清開靈注射液具有清熱解毒、化痰通絡、醒神開竅之功，常用于中風熱盛神昏的患者。梁艷等[32]對已發表的關于清開靈治療急性腦血管病的臨床隨機對照研究進行系統評價，得出清開靈注射液能有效縮小患者的血腫體積，改善神經功能缺損程度，治療急性腦血管疾病的臨床療效顯著。

除余邪未清外，此時期尚有氣陰兩傷的病機特點，故以益氣養陰，佐以活血、滲濕藥物防止病理產物的產生或留滯，并可使補益藥物補而不滯，具有代表性的方藥為補陽還五湯。袁磊等[33]對用補陽還五湯治療中風病恢復期進行療效觀察，發現治療組總有效率顯著高于對照組，并通過檢測患者生化指標提出服藥后血脂與同型半胱氨酸的降低可能為補陽還五湯發揮作用的內在機制。

3.3 后遺癥期——理氣活血，補益氣血

后遺癥期患者經治療后病情基本穩定，但久病體虛，氣虛無力推動，虛氣留滯，氣能行血，氣虛則絡瘀，氣血生化乏源，故應理氣活血、補益氣血，并積極宣教使患者及家屬養成健康的生活習慣。對于后遺癥狀較重患者，同時應多關注患者心理上的護理，或輔以理氣活血方藥，防止氣滯血瘀而導致氣、血、水三者關系失衡。

益氣養血，且佐以活血、滲濕藥物防止病理產物的產生或留滯，并可使補益藥物補而不滯，具有代表性的方藥為補陽還五湯、黃芪桂枝五物湯、地黃飲子等。張克飛等[34]使用隨機對照的方法運用補陽還五湯對多名中風后遺癥期患者治療，治療組療效顯著優于對照組。時進泰等[35]使用黃芪桂枝五物湯聯合針灸治療中風后遺癥期患者，治療組患者治療后療效顯著，并且能顯著改善患者血流動力學。王瀚澤等[36]對地黃飲子中的熟地黃、山茱萸藥對在腦卒中后遺癥期的治療機制進行研究，發現熟地—山萸肉藥對可以抑制腦卒中后遺癥期患者炎癥因子的產生，促神經干細胞增殖、血管生成，對神經功能的恢復起到了一定作用。

患者病后產生的心理落差易造成肝郁氣滯，若氣滯血停又易產生瘀血，情緒的低落亦不利于患者配合康復訓練，故此時期心理上的護理也尤為重要，應被醫者重視。劉娜等[37]對比康復護理和無康復護理對中風病后遺癥期患者療效影響，發現康復護理能顯著改善患者焦慮、抑郁狀態，提高患者康復治療的依從性，進而改善患者后遺癥狀。

4 小結

基于氣血水理論，中風病中瘀血的病機貫穿始終，瘀血既影響氣機條暢，又能影響新血化生，或痰飲水濕膠結互化。血腦屏障是維持神經系統穩定的重要生理結構，血腦屏障的破壞易導致血管性水腫和出血性轉化，可加劇腦組織和神經系統的損傷。研究表明，局部腦缺血后可導致腦組織釋放大量損傷蛋白，激活免疫炎癥反應，釋放大量炎癥因子，導致血腦屏障損傷，亦可導致水通道蛋白4抗體表達增加，引起腦水腫[38-40]。中藥中提取的香豆素類化合物有類似活血化瘀的抗血小板凝集作用，LI YH[41]等人通過動物實驗發現香豆酸能提升腦水腫大鼠的血腦屏障完整性，抑制氧化應激和炎癥反應，從而改善腦水腫。

中風病各期的病機是動態演變的，起始痰濁、水濕較盛，而隨著治療的深入，痰濁、水濕的影響逐漸減少，氣虛、血虛、陰虛的影響逐漸增加。《吳鞠通醫案·中風》中記載一則吳氏使用“辛涼開水道法”治療中風病案，方用滑石、通草、防己、茯苓皮利水消腫；桂枝溫通血脈，助陽化氣；桑葉、石膏清熱平肝，并宣上而通下；半夏、蠶砂化濕和胃，其效“二帖而效，十四帖痊愈”，后又以補脾胃收全功，吳氏此案初期注重針對痰濁水濕的治療，后期以補虛為主，與本文提出的治療觀點相合。楊薇等[42]對14家三甲醫院的27678例中風病急性期住院患者入院14天內的中藥與西藥制劑應用情況進行統計發現，中藥主要為活血化瘀和化痰醒腦藥物，化痰醒腦藥物在病情急、危、一般的患者中應用逐漸減少，西藥中應用最多的為抗凝、抗板、改善循環、保護神經和脫水藥物，脫水藥物在三種病情患者中的應用逐漸減少，與本文所論述基于氣血水理論的氣、血、水三者的動態變化趨勢也基本一致。

因此，在中風病的臨床治療中，始終應注重保持血行通暢，根據不同時期的病機特點選用通絡活血、行氣活血、益氣活血等法，并且在初期注意對水濕的論治，隨著疾病的發展逐步開始對體內蓄積的濁毒、瘀毒、熱毒清理，同時也應注重固護正氣。故時刻把握中風病的氣、血、水三者的動態變化，可更加準確的辨證施治，根據氣、血、水三者的變化靈活辨證施治，為中風病的診治提供了新的思路。