成都市職工基本醫(yī)療保險住院費用報銷制度研究

四川大學公共管理學院 陳芷芃

分級診療制度通常也叫“社區(qū)首診雙向轉(zhuǎn)診制度”，就是要按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級，讓不同程度的疾病由不同級別的醫(yī)療機構(gòu)承擔，做到基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治及上下聯(lián)動，實現(xiàn)對醫(yī)療衛(wèi)生資源的有效配置。醫(yī)保的差別化報銷制度又是通過制定不同的起付標準實現(xiàn)的。由于醫(yī)療保險主要由地方政策調(diào)控，受制于當?shù)氐慕?jīng)濟發(fā)展水平，各地的起付標準各不相同，一般而言與醫(yī)院的等級掛鉤。

成都市實行的差別化報銷制度就屬于分級診療制度的一種類型，其起付標準也是按照不同級別的定點醫(yī)院確定，具體情況如表1所示。

表1 成都市城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策一覽表

由于文章篇幅有限，詳細的成都市基本醫(yī)療保險政策在此不再贅述。本文將依據(jù)現(xiàn)行的成都市基本醫(yī)療保險住院費用報銷制度安排進行簡單的模擬測算。

一、成都職工基本醫(yī)療保險住院費用報銷的簡單測算

（一）基本假設(shè)

假設(shè)有四位職工都因病住院，四位職工產(chǎn)生的一次性住院費按照50%的增長率依次遞增，分別設(shè)置為25000元、50000元、100000元、200000元，其他費用也按照50%的增長率設(shè)置，則四位職工的年齡及產(chǎn)生的費用詳情如表2所示。

表2 四位職工的年齡及產(chǎn)生的費用 單位：元，歲

（二）簡單測算

1.職工基本醫(yī)療住院費用報銷計算方法

職工基本醫(yī)療住院費用報銷公式=（一次性住院醫(yī)療費用總額-報銷時應(yīng)由個人首先承擔的費用）*報銷比例

其中，報銷比例可參照表1，“特殊診療項目”個人首先承擔費用為“特殊診療項目”費用乘以20%，“乙類目錄”藥品個人首先承擔費用為“乙類目錄”藥品費用乘以10%，基本醫(yī)療保險范圍外的費用全部自費。

2.職工大病醫(yī)療互助補充保險報銷費用計算方法

職工大病醫(yī)療互助補充保險費用報銷公式={一次性住院費用總額（除單價在10000元及以上的特殊醫(yī)用材料的個人首先自付費用）-全自費-起付標準-基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付額}*77%

其中，全自費指的是基本醫(yī)療保險范圍外的費用，起付標準可參照表1，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付額指的是已在職工基本醫(yī)療保險中報銷的費用。

3.測算結(jié)果

根據(jù)以上假設(shè)，本文對四位職工在不同等級的醫(yī)院就診時的費用報銷情況進行測算，測算結(jié)果如表3所示：

表3 四位職工在不同等級的醫(yī)院就診時的費用報銷情況 單位：元

（三）測算結(jié)果分析

根據(jù)表3的測算結(jié)果分析四位職工在不同等級醫(yī)院就診時的自付費用占比情況。

縱向來看，在同一等級醫(yī)院就診時，職工的一次性住院費用越高，其他各項費用支出越多，自付費用占比越低。這是因為隨著一次性住院費用的增加，報銷比例不變的情況下，報銷費用與自付費用在改變，但起付標準是一定的，一次性住院費用越高，起付標準的占比就越少，因此自付費用占比整體是逐漸減小的。這說明成都市基本醫(yī)保住院報銷制度能夠部分緩解患者的就醫(yī)壓力。

橫向來看，同一位職工在不同等級醫(yī)院住院就診，醫(yī)院等級越高其自付費用占比越高。這主要是因為成都市實行的醫(yī)療保險差別化報銷制度，制定了如表1所示的“金字塔型”的起付標準，目的是引導更多的患者選擇去基層醫(yī)院就醫(yī)，以實現(xiàn)對醫(yī)療衛(wèi)生資源更有效的配置。但是由此也發(fā)現(xiàn)了當前成都市職工基本醫(yī)療保險報銷制度中存在的一個漏洞：設(shè)置差別化報銷制度的目的原本是想引導更多的患者向基層的醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)移，但是當參保者真的患了大病或疑難雜癥之時，理所應(yīng)當去等級高的醫(yī)院就診，但是卻遭遇了起付標準更高，報銷費用更少，自付費用更多的問題，從而加劇了患病職工“看病貴”的問題，違背了差別化報銷制度設(shè)計的初衷。

二、完善成都職工基本醫(yī)療保險住院費用報銷制度的建議

（一）將點數(shù)法結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)行政等級來劃分差別化報銷標準

要想真正實現(xiàn)對醫(yī)療衛(wèi)生資源更為有效配置，差別化報銷制度不應(yīng)只根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的行政等級來確定，還要考慮不同類別醫(yī)療服務(wù)。

因此，筆者建議可以參照《區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費試點工作方案的通知》中“把項目、病種、床日等付費元轉(zhuǎn)換為一定點數(shù)，年底根據(jù)各醫(yī)療機構(gòu)所提供服務(wù)的總點數(shù)以及地區(qū)醫(yī)保基金支出預算指標，得出每個點的實際價值，按照各醫(yī)療機構(gòu)實際點數(shù)付費”的方法，利用同一個病種目錄庫，把病種、治療項目、住院日等付費單元轉(zhuǎn)換為一定點數(shù)，將點數(shù)法結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)行政等級來劃分差別化報銷標準。

（二）逐步提高三級醫(yī)院門診自付比例直至取消門診

為了讓更多的小病患者選擇到基層醫(yī)療機構(gòu)首診，避免小病患者擠占真正需要前往三級醫(yī)院就診的大病患者醫(yī)療資源所導致的“看病難”問題，國家還需考慮逐步提高三級醫(yī)院門診自付比例直至取消門診，只保留其急診及特色專科門診，將三級醫(yī)院的門診資源較為均勻地配置到各基層醫(yī)療機構(gòu)，使得三級醫(yī)院的業(yè)務(wù)重心轉(zhuǎn)移到住院治療及醫(yī)療科研等方面。

三、結(jié)語

分級診療雖是國際上先進、成熟的就醫(yī)模式，但其終究只是一項“舶來品”，若想通過此制度真正實現(xiàn)對醫(yī)療衛(wèi)生資源的有效配置，就必須結(jié)合我國國情對其進行本土化實踐與創(chuàng)新性改造，引導參保患者“小病在社區(qū)、大病去醫(yī)院、康復回社區(qū)”，實現(xiàn)每個人都能“病有所醫(yī)”，大病患者還能“病有良醫(yī)”，努力滿足廣大人民群眾基本醫(yī)療服務(wù)的需要。