基于PDCA循環管理模式優化血培養報告流程對膿毒癥診斷能力的提升作用*

鄔文燕，姚 海，智深深，張媛媛，許文娟，李 維△

重慶市急救醫療中心：1.檢驗科；2.骨科，重慶 400014

膿毒癥是臨床危急重癥患者的常見病因和并發癥，具有高致死率的特點，因此快速、準確診斷膿毒癥尤為重要[1]。盡管微生物培養步驟煩瑣，自動化及智能化程度相對不足，但傳統的血培養檢測仍是膿毒癥診斷的金標準，對膿毒癥的診療、病情評估及預后具有重要意義[2-3]。因此，縮短血培養臨床實驗室標本周轉時間(TAT)對提升膿毒癥的治療效果有重要。本研究應用PCDA循環管理工具對血培養實驗流程優化，旨在縮短血培養報告TAT，提升實驗室的檢測能力，從而為臨床快速、精準抗感染治療提供有力保障。

1 資料與方法

1.1一般資料 為了有效縮短血培養報告TAT，本院檢驗科微生物組于2020年1月開展流程優化活動。本研究收集了2020年1-6月血培養報告共計1 020例，其中陽性報告患者153例，符合2016年2月歐洲重癥醫學會發布的Sepsis 3.0定義的膿毒癥診斷標準[4]患者137例，不符合此診斷標準的陽性報告患者16例不納入統計分析，去除同一患者多次血培養送檢32例，共計對105例患者的血培養報告進行統計，改進前(2020年1-3月)41例，其中腸桿菌科細菌25例；改進后(2020年4-6月)64例，其中腸桿菌科細菌51例。

1.2方法 將PDCA循環體系應用于陽性血培養處理流程的每個步驟。

1.2.1計劃階段 通過數據統計發現2020年1-3月陽性血培養平均TAT為86.7 h，其中最長TAT為200.5 h，嚴重影響臨床診療的精準開展。針對這一現象，本院檢驗科成立項目小組，利用PDCA管理方法實施流程優化。首先，根據現有流程繪制出陽性血培養報告時間流程圖，并利用魚骨圖分析影響陽性血培養TAT的因素；最后的制訂改進目標為陽性血培養TAT中位數縮短>15 h，確定改進監測時間為2020年4-6月。

1.2.2執行階段 增加一臺全自動細菌鑒定及藥物敏感實驗分析儀VITEK2 Compact，完成實驗室分區改造；增加技師1名，加強專業技能培訓，重新確定各崗位職責；調整微生物工作模式執行24 h值班制度；與標本運送中心溝通，優化標本的送檢流程。

1.2.3檢查階段 根據血培養陽性處理流程圖，統計改進前后陽性血培養各階段TAT及腸桿菌科細菌報告TAT，進行分析匯總，評估完成情況。

1.2.4行動階段 根據新的工作流程，修正實驗室質量體系文件，明確考核指標，并在實際的工作中監督文件的執行情況，根據實際的運行情況，確定下一步的工作目標。

1.3統計學處理 通過本院LIS系統查詢從標本采集時間開始到最終報告發出為止的時間，并根據陽性血培養處理流程進行分解(分為T1～T6共6個階段)，記錄各階段所需時間，采用M(最小值，最大值)表示。利用SPSS24.0對以上各階段時間進行分析，兩組間的數據采用非參數檢驗。

2 結 果

根據陽性血培養報告流程，將報告TAT分為6個階段(T1～T6)，并利用魚骨圖分析影響各階段報告TAT的因素，見圖1。研究發現，工作模式的缺陷、人員配置不足、儀器設備陳舊等是TAT延長的主要原因。因此，項目小組基于以上因素采取相應措施實施改進計劃，擬定3個月后對比改進前后血培養報告TAT。

圖1 使用魚骨圖分析造成陽性血培養報告TAT過長的因素

實施各項改進措施后，T4、T5階段及報告TAT的中位數、最短耗時、最長耗時均有顯著降低。優化陽性血培養處理流程后與優化前相比，陽性血培養報告TAT中位數縮短了19.2 h(P<0.01)，見表1；T4階段中位數縮短133.5 min(P<0.01)，T5階段中位數縮短16.27 h(P<0.01)，均具有統計學意義。檢驗前時間(T1+T2)中位數延遲4.5 min(P>0.05)，但是改進后標本的最長耗時≤2 h，改進效果明顯。

表1 改進前后陽性血培養各階段時間對比[ M(最小值，最大值)]

進一步對血培養陽性的腸桿菌科細菌報告進行分析，見表2，T4、T5階段及報告TAT的中位數、最長耗時、最短耗時均有縮短，T4階段TAT中位數縮短138 min(P<0.01)，T5階段TAT中位數縮短20 h(P<0.01),陽性血培養報告TAT中位數縮短18.6 h(P<0.01),以上結果均說明陽性血培養TAT顯著改善。

表2 腸桿菌科細菌改進前后陽性血培養TAT對比[ M(最小值，最大值)]

3 討 論

隨著個體化和精準化治療理念的不斷深入，臨床醫生對檢測方法、報告時間、報告準確性提出了更高的要求，所以檢驗科需要及時調整工作模式契合醫學的發展，更好地服務于臨床診療活動。膿毒癥是一種與高發病率和高病死率相關的危及生命的危急重癥，盡早鑒定病原菌并給予合理的抗菌藥物治療直接關系到患者的生存和預后，因此陽性血培養報告TAT每縮短1 h都可能提升患者的生存率[5-6]。根據血培養的原則和規程要求，血培養連續培養5 d未見細菌生長可向臨床報告實驗結果為陰性，因此在現有技術條件下，縮短陰性血培養報告TAT空間不大，血培養報告TAT改進主要針對陽性標本[7]。本研究中，亦沒有分析血培養流程中T3階段(從血培養開始到儀器報陽性)的TAT，此階段TAT主要由細菌的生長特點決定，目前的血培養技術難以實施干預措施。

檢驗報告TAT受到檢驗前、中、后三方面的影響，而檢驗前TAT更是整個檢測環節控制的難點[8]。標本檢驗前周轉流程涉及的環節及參與部門較多，改進難度大，因此本院檢驗科多次舉行標本送檢協調會與各科室領導層進行溝通，并且通過檢驗與臨床面對面講座、電話溝通等多種形式宣講血培養標本及時送檢的重要性，貫徹落實標本的前處理時間控制在2 h內，從而有效保證血培養陽性率達到理想狀態[9]。

檢驗中的流程優化幾乎只涉及實驗室內部調整，相對難度較小，是此次流程優化的重點。優化前的數據顯示，T4階段TAT的可優化的空間較大。優化前微生物組工作模式為8：30-17：30，其余時間由檢驗科值班人員負責陽性血培養轉種，但其工作地點與微生物實驗室相距較遠且夜間急診患者較多，值班的同事很難及時發現血培養陽性預警，從而不能及時完成陽性血培養轉種；另外，考慮血培養陽性處理流程煩瑣，容易延誤其他急診標本的TAT，存在較大的安全隱患，未要求值班的同事對陽性血培養涂片鏡檢并且報告臨床涂片結果。在沒有任何病原菌依據的情況下，臨床醫生僅能根據經驗使用廣譜抗菌藥物，不但影響膿毒癥的診療也將增加耐藥菌產生的概率[10]。因此，項目小組考慮微生物組實施24 h工作模式。此模式不但便于及時發現血培養陽性預警和及時轉種，從而降低T4階段的TAT，同時也可以盡早報告臨床涂片結果，臨床醫生可根據細菌耐藥監測網數據及原發灶的情況分析引發膿毒癥可能的菌種，及時調整抗感染治療的方向，實現提高膿毒癥治愈率及縮短住院時間的目的[11]。按照微生物組改進前的工作模式，大量的工作均集中在8：30-12：00，這種批量處理標本的模式不但會增加標本的等待時間，也會增加出錯的概率。實施24 h工作模式后，17：30至第2天8：30期間如果僅處理陽性血培養標本工作量明顯過少，人力資源配置存在明顯浪費，因此本課題組對每天的工作流程進行梳理，充分利用現有的人力資源縮短T5階段的TAT。

人力資源能發揮最大效能與儀器的良好性能也密不可分。對改進前微生物室的儀器現狀分析發現，藥敏鑒定板的孵育時間至少需要17 h，并且可鑒定的細菌種類覆蓋面嚴重不足，從而延誤了報告時間也降低了報告的準確度。顯然，微生物室的儀器配置已經不能適應臨床的需求。對目前市面上的儀器進行性能比對后，項目小組決定通過增加一臺全自動細菌鑒定及藥物敏感實驗分析儀VITEK2 Compact提升微生物實驗室的檢測能力，不但可有效縮短T5階段的TAT中位數，同時大量陽性報告處理時間前移也可降低8：30-12：00的工作壓力，可間接提升工作質量。其次，大量的細菌培養基放置在一起不利于及時觀察血培養陽性培養基的生長狀況，因此將血培養陽性培養基單獨放置，并且通過細菌鑒定程序單的涂片記錄預估細菌菌落的生長時間，積極主動觀察菌落的生長情況，進一步降低陽性血培養報告TAT。再次，根據調整后的工作流程調整實驗布局，從而減少工作時間無效的走動提高工作效率。最后，加強微生物室工作人員的業務培訓，提升對少見菌的鑒別能力、加深對細菌耐藥機制的理解也是縮短陽性血培養TAT的重要措施。

據中國耐藥監測網2019年最新數據顯示，膿毒癥的菌種分布前兩位為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌，均為腸桿菌科細菌，與本院情況一致[12-13]。為降低不同種類細菌的生長特點對陽性血培養報告TAT的影響，選取了陽性率較高的腸桿菌科細菌進行亞組分析。本研究表明，改進后腸桿菌科細菌報告各階段TAT的中位數均縮短明顯，與表1結論完全一致。

綜上所述，通過PDCA循環法管理工具，分析了影響陽性血培養報告TAT的關鍵因素，建立數據收集策略，并且加以改正，切實提高了實驗室陽性血培養的處理能力。膿毒癥的病理生理非常復雜，目前人類又對膿毒癥預防認識存在較大的局限性，膿毒癥救治效果仍有待提高，其預防與阻斷工作還有賴于所有臨床工作者和基礎研究人員的共同努力[14]。PDCA循環法是廣泛應用于各個領域的管理工具，尤其是在改進措施實施后檢測和行動是保證改進方案有效推進的關鍵所在[15]。本次PDCA循環管理法實施取得了良好的成效，可以推廣至檢驗科工作的其他方面，進一步提高實驗室整體工作質量，實現最大限度滿足臨床診療活動的終極目標。