血清sTREM-1、AGEs水平與連續腎臟替代療法治療膿毒癥患者預后的相關性*

符 超，王日興，呂有凱

海南醫學院第二附屬醫院急診科，海南海口 570311

連續腎臟替代療法(CRRT)是增加膿毒癥患者循環血量，改善缺血癥狀的主要手段，有效的CRRT可改善膿毒癥休克患者的血流動力學指標，提高血液灌注量，降低血管內皮細胞損傷程度[1]。但研究表明，因膿毒癥患者病情重，且伴炎性反應，可使毛細血管通透性增加，引發毛細血管滲漏，影響CRRT治療效果[2]。既往研究證實，動脈血乳酸及氧合指數對經CRRT治療患者的病情及預后均有較高的監測價值，但因患者基礎狀態不同，致使單純監測某一時刻的乳酸及氧合指數并不能準確反映機體組織氧供、氧耗的動態變化[3]。此外，有研究發現，血清降鈣素原(PCT)、白細胞介素-6(IL-6)、C反應蛋白(CRP)表達可用于預測膿毒癥患者的病情及預后[4]。但需注意的是，該研究在分析時并未納入其他關鍵性指標，因此血清PCT、IL-6、CRP對膿毒癥患者經CRRT治療后預后不佳的提示作用是否受其他因素影響還未知，其應用價值不明確。作為免疫球蛋白超家族中的一員，可溶性髓系細胞觸發因子-1(sTREM-1)被證實對炎癥反應的發生及發展具有重要作用[5]。此外，sTREM-1不僅能促進大量炎性因子釋放，引發炎性反應，且對抗炎因子也有抑制作用，進而加劇炎性反應發展[6]。晚期糖基化終末產物(AGEs)屬于大分子物質，主要由還原糖與蛋白質、脂質等多種物質反應生成，通常存在于組織、器官間的間隙中[7]。報道顯示，AGEs可與修飾蛋白質結合后開啟細胞內信號轉導途徑，進而引發組織、細胞間的氧化應激及炎性反應，進一步加劇組織、器官的受損程度，影響預后[8]。結合上述結論，推測血清sTREM-1、AGEs異常表達可能與膿毒癥患者經CRRT治療的預后有關，但尚未被證實，基于此，本研究主要分析血清sTREM-1、AGEs與經CRRT治療的膿毒癥患者預后的關系。

1 資料與方法

1.1一般資料 本次研究的實施獲得本院倫理委員會審批通過。選取2018年1月至2020年1月本院重癥監護室(ICU)接受CRRT治療的69例膿毒癥患者作為研究對象，男41例、女28例，年齡57.06(55.41,58.80)歲；原發病：呼吸系統疾病31例，消化系統疾病19例，神經系統疾病19例。患者及家屬均知曉本研究內容并簽署知情同意書。納入標準：膿毒癥符合《中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)》[9]內相關診斷標準；(2)入住ICU時間≥24 h；(3)為首次入住ICU治療；(4)符合CRRT治療適應證；(5)接受CRRT治療。排除標準：(1)治療前合并心、肝、腎功能不全或衰竭的患者；(2)合并腫瘤、癌癥的患者；(3)合并嚴重精神障礙影響研究配合度的患者；(4)合并其他嚴重感染性疾病的患者；(5)合并嚴重傳染性疾病的患者；(6)合并免疫性疾病的患者。

1.2方法

1.2.1治療方案 全部患者均接受CRRT治療，依據患者的病情選擇置管位置建立通路，輸入稀釋過的置換液，輸入速度為4 L/h，血流250 mL/min，依據患者的身體情況調節超濾量，均治療28 d。

1.2.2預后評估及分組 分別記錄全部患者經CRRT治療28 d后病死情況，將病死的患者納入預后不良組，剩余患者納入預后良好組。

1.2.3基線資料收集方法 采用自制基線資料調查量表調查兩組的一般資料，Cronbach′s α系數為0.86，重測效度為0.88，包括性別、年齡、機械通氣、原發病(呼吸系統疾病、消化系統疾病、神經系統疾病)、入住ICU時間、合并營養不良(以血清清蛋白<35 g/L為判斷標準)、合并糖尿病(以空腹血糖≥7.0 mmol/L，和/或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L為判斷標準)。

1.2.4實驗室指標的檢測 全部患者均于接受CRRT治療當天早晨抽取空腹狀態下5 mL外周肘靜脈血，使用智能型高效離心機[貝克曼庫爾特商貿(中國)有限公司，Avanti JXN-30/26型]離心，以3 000 r/min的速度離心10 min后取血清，存放于-80 ℃的環境中待檢。(1)IL-6、CRP、基質金屬蛋白酶-9(MMP-9)、sTREM-1、AGEs采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)檢測，試劑盒由合肥萊爾生物科技有限公司提供；(2)PCT采用免疫比濁法檢測，試劑盒由北京百普賽斯生物科技股份有限公司提供；(3)Toll樣受體9(TLR9)采用放射免疫法測定，試劑盒由上海恒遠生物科技有限公司提供。

2 結 果

2.1預后情況 全部69例膿毒癥患者，經CRRT治療28 d后，病死23例，病死率為33.33%(23/69)。

2.2預后不良組與預后良好組基線資料、實驗室指標比較 兩組年齡、性別、機械通氣情況、原發病、入住ICU時間、合并營養不良、合并糖尿病及血清PCT、IL-6、CRP水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；預后不良組血清TLR9、MMP-9、sTREM-1、AGEs水平高于預后良好組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 預后不良組與預后良好組基線資料、實驗室指標比較

2.3Logistic回歸分析各指標與經CRRT治療膿毒癥患者預后的關系 將膿毒癥患者治療前血清TLR9、MMP-9、sTREM-1、AGEs水平分別作為協變量，預后情況作為因變量(1=預后不佳，0=預后良好)，經二元回歸分析后將2.2中全部資料納入，建立多元Logistic回歸模型，結果顯示，治療前血清TLR9、MMP-9、sTREM-1、AGEs與膿毒癥患者經CRRT治療后預后有關，各指標水平過高可能是膿毒癥患者經CRRT治療后預后不良的風險因子(OR>1，P<0.05)。見表2。

表2 Logistic回歸分析各指標與經CRRT治療的膿毒癥患者預后不良的關系

2.4各指標預測膿毒癥患者經CRRT治療后預后不良風險的效能分析 將膿毒癥患者治療前血清TLR9、MMP-9、sTREM-1、AGEs水平分別作為檢驗變量，預后情況作為狀態變量(1=預后不佳，0=預后良好)，繪制ROC曲線，見圖1。結果顯示，治療前血清TLR9、MMP-9、sTREM-1、AGEs分別預測膿毒癥患者經CRRT治療后預后不良風險的AUC均>0.80，預測價值均較理想。依據ROC曲線得出治療前血清TLR9、MMP-9、sTREM-1、AGEs的cut-off值分別為17.262 ng/mL、31.030 μg/L、383.292 pg/mL、11.872 μg/L，在上述cut-off值條件下，計算特異度、靈敏度，見表3。

圖1 各指標預測經CRRT治療膿毒癥患者預后不良的ROC曲線

表3 各指標預測膿毒癥患者經CRRT治療后預后不良風險的效能分析結果

2.5膿毒癥患者治療前血清sTREM-1水平與AGEs水平的相關性分析 膿毒癥患者治療前血清sTREM-1水平與AGEs水平之間呈正相關(r=0.340，P=0.004),見圖2。

圖2 膿毒癥患者治療前血清sTREM-1水平與AGEs水平相關性的散點圖

3 討 論

膿毒癥患者因血液流入毛細血管導致交換功能受損，進而氧氣供應及二氧化碳和廢物的清除減少，極易引起一個或多個臟器衰竭，增加CRRT治療后病死風險，是目前膿毒癥患者治療效果不佳的重要原因[10]。為提高膿毒癥患者CRRT治療的效果，需對患者治療后預后不良風險進行早期預測，從而給出針對性建議，進行干預。

有研究報道，膿毒癥患者經CRRT治療后，有32.2%～54.1%的患者病死[11]。本研究的全部69例膿毒癥患者中，經CRRT治療28 d后，病死23例，病死率33.33%，在上述研究結果的范圍內，表明經CRRT治療的膿毒癥患者有較高的預后不良風險。本研究著重分析了可能與膿毒癥患者治療后預后有關的因子。近年來，諸多研究指出，免疫受體、基質金屬蛋白酶與多種生理、病理過程發生、發展有關，而TLR9、MMP-9分別是常見免疫受體、基質金屬蛋白酶[12-13]。且二者在本研究中也被證實與膿毒癥患者經CRRT治療后預后有關。分析二者參與膿毒癥患者經CRRT治療后預后不良可能機制：TLR9激活后可使多種趨化因子及炎性物質的合成及釋放，不僅加重了多種器官、組織的病變程度，且可導致多種生理活動發展異常，繼而加重炎性反應程度，不利于預后[14]。MMP-9能對血管基底膜成分產生作用，與機體組織內膜屏障的損傷密切相關，一旦組織屏障功能受損，可使水、電解質外流的同時引發大量的蛋白質流失，進而導致水腫發生，從而導致白細胞被激活并通過受損的屏障進入組織、細胞，分泌多種炎性因子，進一步加重炎性反應，最終損壞大量器官功能，增加病死風險[15]。但需要注意的是，TLR9、MMP-9檢測結果的準確性容易受到患者患病時間、炎性反應發生程度等多種因素影響，在應用價值方面有一定局限。此外，本研究還驗證了血清PCT、IL-6、CRP水平與膿毒癥患者經CRRT治療后預后不良風險的關系，結果顯示，血清PCT、IL-6、CRP水平與膿毒癥患者經CRRT治療后預后無關。這可能是由于血清sTREM-1、AGEs過表達加重機體內炎性反應程度，繼而影響血清PCT、IL-6、CRP表達[16]。

sTREM-1主要由激活的吞噬細胞產生，常表達于中性粒細胞、巨噬細胞表面，已被研究證實能激發、加劇體內炎性反應程度[17]。AGEs作為細胞表面分子的免疫球蛋白家族中的一種，可與高遷移率族蛋白B結合后激活促炎信號通路，進一步加重體內炎性反應程度，不利于預后[18]。本研究結果顯示，預后不良組血清sTREM-1、AGEs水平高于預后良好組，初步推測血清sTREM-1、AGEs異常表達可能參與了膿毒癥患者經CRRT治療后預后不良的發生。且以上推測均在進一步的回歸分析中被證實。分析血清sTREM-1、AGEs異常表達參與患者預后不良的可能機制：sTREM-1與TLRs具有協同作用，促使腫瘤壞死因子-α、IL-1β等多種促炎因子釋放，抑制抗炎因子IL-10生成，加劇體內炎性反應程度，增加各組織、器官的受損程度，進一步增加治療難度，影響治療效果，繼而提高病死風險，增加預后不良風險[19]。同時，sTREM-1在加劇炎性反應的同時，又可上調體內髓系細胞表達觸發受體-1(TREM-1)水平，產生正向反饋機制，進一步加劇炎性反應程度，繼而增加預后風險[20]。AGEs可啟動細胞內多種信號轉導機制，進而引發多種生物學效應，增加細胞功能紊亂風險，誘發甚至加劇體內炎癥、氧化應激等多種反應，影響預后[21]。不僅如此，AGEs能夠激活細胞外信號調節激酶1/2(ERK1/2)，進而使體內主動脈血管平滑肌細胞大量增殖，增加動脈粥樣硬化發生風險，進一步加重患者病情，繼而增加病死風險，導致不良預后發生[22]。

最后本研究對各指標預測膿毒癥患者經CRRT治療后預后風險繪制了ROC曲線，結果顯示，治療前血清sTREM-1、AGEs分別預測膿毒癥患者經CRRT治療后預后不良風險的AUC>0.80，且以治療前血清sTREM-1、AGEs的cut-off值分別為383.292 pg/mL、11.872 μg/L時，預測價值最佳。上述結果證實，治療前血清sTREM-1、AGEs不僅是膿毒癥患者經CRRT治療后預后不良的風險因子，且二者可作為患者治療前預測預后不良風險的關鍵標志物。上述結果也表明，未來臨床若早期監測膿毒癥患者治療前血清sTREM-1、AGEs表達異常，可在治療原發病的同時實施合理干預，如指導患者低糖、低脂飲食，給予患者抗菌藥物治療等，以降低患者的血清sTREM-1、AGEs水平，可能對改善患者的預后有積極意義。此外，本研究還對膿毒癥患者治療前血清sTREM-1水平與AGEs水平間的相關性進行分析，結果顯示，二者間呈正相關，說明膿毒癥患者治療前血清sTREM-1水平與AGEs水平之間可能存在一定聯系，二者可能相互影響、相互作用，共同參與了膿毒癥患者經CRRT治療的預后，但尚不能根據該研究結果推斷上述指標之在疾病中的具體關系，加之現有的相關研究也較少，仍需要在未來增加樣本量、延長觀察時間并查閱大量文獻加以驗證。

綜上所述，血清sTREM-1、AGEs水平與膿毒癥患者經CRRT治療后預后有關，可能是患者預后不良的風險因子，對預測患者經CRRT治療后預后風險有一定價值。