BNP動態分析對老年急性心力衰竭患者腎功能惡化風險的預測價值*

崔曉燕，岑運光，王太昊，李曉婷，田徐露

海南省人民醫院醫療保健中心二區，海南?？?570100

急性心力衰竭(簡稱急性心衰)是臨床上的急危重癥，由此導致的并發癥、病死率均較高。研究表明，急性心衰患者在發病過程中常常并發腎功能惡化(WRF)，特別是老年急性心衰患者約1/3在住院期間會發生WRF[1]。既往研究指出，高血壓病、糖尿病、動脈粥樣硬化是急性心衰患者發生WRF的危險因素，但這些因素用于早期預測的價值不高[2]。臨床上亟需一種能夠用于早期評估急性心衰患者發生WRF風險的生物學標志物。腦鈉肽(BNP)是心肌損傷時心室肌所釋放的一種心臟神經內分泌激素，在早期預測急性心衰患者死亡和其他不良事件的發生中具有重要價值[3-4]。臨床上的許多治療方案也是根據BNP水平變化給予相應的調整。為了探討BNP水平動態變化是否能夠用于早期評估急性心衰患者發生WRF的風險，本課題組納入了117例急性心衰患者進行了此項研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 將本院2017年9月至2020年3月收治的117例老年急性心衰患者納入研究。納入標準：(1)符合《中國急性心力衰竭急診臨床實踐指南(2017)》[5]中關于急性心衰的診斷標準；(2)年齡65～89歲；(3)臨床資料完整，住院時間>7 d。排除標準：(1)急性冠脈綜合征患者；(2)終末期腎病或持續性血液透析患者；(3)合并惡性腫瘤者；(4)因心臟瓣膜病引起的心衰患者；(5)合并消化道大出血、脫水、失血性休克或入院時進行過大手術者?；颊呒凹覍僦橥獠⒑炇鹜鈺?。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2方法

1.2.1臨床資料收集 收集所有患者的臨床資料。(1)性別、年齡、體質量指數(BMI)、心率、血壓[收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP)]、基礎疾病[高血壓、糖尿病、慢性腎病(CKD)、肝硬化]；(2)實驗室指標：入院時血紅蛋白(Hb)水平、估算的腎小球濾過率(eGFR)、C-反應蛋白(CRP)等；(3)抗心衰藥物使用情況：包括洋地黃、硝酸鹽、多巴胺、袢利尿劑、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)；(4)記錄入院7 d袢利尿劑使用總劑量。

1.2.2BNP的動態分析指標 分別于入院時、入院72 h采用放射免疫法測定血清BNP水平；記錄兩個時間點BNP水平差值，記為ΔBNP，同時計算BNP降幅：ΔBNP/入院時BNP水平×100%。

1.2.3WRF的診斷標準 根據文獻[6]，將急性心衰發病后7 d至出院時任何時間點內血肌酐較基線水平升高26.5 μmol/L定義為WRF。并據此將納入研究的患者分為WRF組(35例)和非WRF組(82例)。

2 結 果

2.1兩組間臨床資料及BNP動態分析指標的比較 117例患者中，共35例發生WRF，發生率為29.91%(35/117)。兩組患者臨床資料的比較顯示，WRF組基線eGRF水平低于非WFR組(P<0.05)，入院7 d袢利尿劑總劑量均高于非WRF組(P<0.05)，見表1。WRF組ΔBNP、BNP降幅低于非WRF組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 WRF組和非WRF組臨床資料的比較(n或

續表1 WRF組和非WRF組臨床資料的比較(n或

表2 WRF組和非WRF組BNP動態分析指標比較

2.2老年急性心衰患者發生WRF的影響因素分析 多因素Logistic回歸分析顯示，基線eGRF水平(OR=0.941)、ΔBNP(OR=0.988)、BNP降幅(OR=0.598)是老年急性心衰患者發生WRF的保護因素(P<0.05)，見表3。

表3 影響老年急性心衰患者發生WRF的Logistic回歸分析

2.3BNP動態分析指標用于早期預測老年急性心衰患者發生WRF的效能 ROC曲線分析顯示：BNP降幅用于早期預測老年急性心衰患者發生WRF的曲線下面積(AUC)為0.861，高于ΔBNP、基線eGRF水平，截斷值為30.11%，預測的靈敏度為71.43%，特異度為90.24%，見圖1，表4。ΔBNP、BNP降幅與BNP降幅的AUC比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。

圖1 BNP動態分析指標在早期預測老年急性心衰患者WRF的ROC曲線

表4 BNP動態分析指標在早期預測老年急性心衰患者WRF的診斷效能

3 討 論

BNP作為利鈉肽家族成員之一，主要在心室肌細胞合成，儲存于心房肌細胞內，具有利尿、利鈉、舒張血管、降壓及抑制腎素-血管緊張素的作用，被普遍用于呼吸及心血管系統疾病的治療，特別是BNP在心衰診斷中具有不可替代的作用。研究表明，BNP升高幅度與心衰嚴重程度密切相關，血清BNP水平可作為心衰患者預后的獨立影響因子[7]。另有研究指出，單純的基線BNP水平或某一靜態時刻的血漿BNP水平在預測急性心衰嚴重程度以及并發癥風險方面具有一定局限性，無法有效反映病情變化過程和嚴重程度，以及并發癥出現的風險[8]。有研究報道，對住院的急性心衰患者進行1年隨訪，患者入院時BNP水平與患者遠期死亡風險相關，但入院72 h內BNP降幅也是患者預后的獨立影響因素[9]；另外一項研究也表明，入院72 h內BNP變化幅度/差值是急性心衰患者1年內不良心血管事件發生的獨立影響因素，但基線BNP水平卻不是[10]。以上研究均提示BNP動態分析對于評估急性心衰病情及預后的重要性。另外，急性心衰患者由于心功能急劇下降，機體會出現各種各樣的并發癥，其中WRF就是主要并發癥之一[11]。目前尚無有效的預測手段來早期評估急性心衰患者發生WRF的風險。有研究報道，對于發生WRF的急性心衰患者，其早期BNP水平也相對較高[12]，但這一結論缺乏更為深入的論證。急性心衰患者早期機體尚未經歷容量復蘇帶來的循環容量劇烈波動，血漿BNP水平雖然出現差異但未發生明顯的變化，隨著疾病的進展及并發癥出現，BNP水平會出現相應的波動，越來越多的學者指出加強BNP的動態分析對于預測急性心衰并發癥的發生具有重要價值。

在本研究中，117例老年急性心衰患者入院7 d至出院前共發生35例WRF，發生率為29.91%。對兩組患者臨床資料進行比較：WRF組基線eGRF水平低于非WRF組，入院7 d袢利尿劑總劑量高于非WRF組，ΔBNP、BNP降幅低于非WRF組；進一步多因素Logistic回歸分析顯示，低基線eGRF水平、ΔBNP越小、BNP降幅越小的老年急性心衰患者發生WRF的風險越高。分析其原因：(1)eGRF是臨床上反映腎功能的重要指標，較低的基線eGRF水平表明患者存在腎功能不全，而本研究中基線eGRF水平較低的患者在急性心衰所致的腎血流灌注減少、炎性因子水平升高等不良因素的影響下，腎功能較基線eGRF水平高的患者惡化程度更嚴重，故發生WRF的概率也越高。(2)ΔBNP越小、BNP降幅越小均說明BNP水平經治療后回落不佳，持續高水平的BNP說明體內利尿效果不佳，腎臟負擔較重；另外，心衰患者由于心排量降低，有效循環血量減少，腎灌注壓降低，激活了體內的防御機制腎素-血管緊張素-醛固酮系統，還會引起交感神經系統興奮，引起腎臟血管收縮，使得腎血流量進一步減少，導致腎臟發生缺氧、炎性反應[13]。BNP水平高或者經治療后回落幅度較小，說明心臟損傷仍然較重，造成腎功能損害的風險更大。

本研究進一步分析了ΔBNP、BNP降幅用于早期預測老年急性心衰患者發生WRF風險的價值。結果顯示，BNP降幅比與ΔBNP的AUC更大，診斷效能更佳，說明BNP動態分析用于早期預測急性心衰并發WRF具有一定的優越性。BNP水平經治療后72 h內降幅越大，表明機體利尿效果越好，發生WRF的風險越小[14]，這是因為BNP快速回落，體內水鈉潴留情況較輕，心臟、腎臟負擔較小。臨床根據BNP水平變化使用利尿劑是治療急性心衰的一種有效手段[15]。利尿劑的使用會影響所有心衰治療藥物的效果，利尿劑不足會出現水鈉潴留，過量則會導致血容量不足，增加ACEI/ARB類藥物的降血壓作用，增加腎臟損害發生的概率[16]。本研究中，BNP降幅用于早期預測急性心衰的截斷值為30.11%，提示經過治療72 h，若BNP水平能夠降低30%左右則說明利尿效果較好，心、腎損害減輕。

本研究重點分析了BNP動態分析指標對老年急性心衰患者發生WRF的預測價值，得出了一些結論，但由于樣本量較少，后期還需增大樣本量進一步進行論證。另外，有研究顯示，急性心衰治療過程中的不合理用藥也與急性WRF的發生有關[17]。本研究雖然在單因素分析中得出了WRF患者入院7 d袢利尿劑使用劑量大于非WRF患者的結果，但在多因素Logistic回歸分析中入院7 d袢利尿劑使用劑量并非患者發生WRF的影響因素，后期還需針對藥物使用對WRF發生風險的影響做進一步研究。

綜上所述，BNP的動態分析有助于對老年急性心衰患者發生WRF進行預測，特別是入院72 h后BNP降幅不足30%的患者需要臨床醫生重點關注。