兒童呼吸道感染流感嗜血桿菌的分布及耐藥性分析

李冉，劉敏，潘靜

(山東第一醫科大學附屬濟南人民醫院，山東濟南 271199)

流感嗜血桿菌(Haemophilusinfluenzae，Hi)是兒童時期感染性疾病的常見病原菌，可引起全身多器官感染，導致肺炎、關節炎、敗血癥、腦膜炎等諸多疾病，嚴重危害兒童健康。近年來隨著抗菌藥物在臨床的廣泛應用，流感嗜血桿菌的耐藥情況日漸嚴重，且呈現地域化特征。為了解本地區兒童呼吸道感染Hi的耐藥情況，對山東第一醫科大學附屬濟南人民醫院兒科2017-2019年呼吸道分離的流感嗜血桿菌的分布及其對常用抗菌藥物的耐藥性進行分析。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選取2017年3月至2019年2月在山東第一醫科大學附屬濟南人民醫院兒科住院的社區獲得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)患兒，以其中痰液標本送檢者及Hi陽性檢出者為研究對象。

1.2 研究方法

1.2.1 納入標準及排除標準 納入標準：確診CAP且同時完成痰液細菌學檢查送檢者。兒童CAP診斷標準參照中華醫學會兒科學分會呼吸學組2013年修訂的《兒童社區獲得性肺炎管理指南》[1]。排除標準：診斷為其他疾病、患兒監護人拒絕呼吸道分泌物細菌學培養、患兒監護人不愿簽署知情同意書。

1.2.2 標本采集 所有患兒入院后24 h內采集痰液標本送檢。痰液采集通過一次性無菌吸痰管負壓吸取，收集合格標本。痰液采集合格標準為：痰涂片細胞學檢查顯示白細胞>25個/低倍視野，鱗狀上皮細胞<10個/低倍視野。

1.2.3 細菌鑒定及藥敏試驗 由細菌室完成，采用美國 BD Phoenix-100 全自動細菌鑒定/藥敏檢測系統對送檢標本做細菌培養、篩選、鑒定。操作嚴格按照《全國臨床檢驗操作規程》第2版進行。藥敏試驗用英國OXOID公司藥敏紙片進行，用ATCC49247流感嗜血桿菌標準菌株進行質控，按照美國臨床實驗室標準化研究所(CLSI)標準(2015年版)進行細菌藥敏試驗結果判定。剔除同一患兒的重復培養菌株。

1.2.4 β-內酰胺酶測定 采用英國OXOID公司提供的頭孢硝基噻吩顯色反應法檢測。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 一般資料

2017年3月至2019年2月我院住院患兒符合納入標準的CAP患兒共811例，送檢痰標本細菌培養陽性280例，陽性率34.53%。共分離病原菌314株，其中肺炎鏈球菌103株，Hi 102株，總體檢出率分別為12.70%、12.58%。

2.2 年齡、性別分布

811例患兒中，男466例，Hi檢出陽性58例，檢出率12.45%，女345例，Hi檢出陽性44例，檢出率12.75%，不同性別患兒Hi檢出率比較差異無統計學意義(χ2=0.017，P=0.896)。不同年齡段患兒的Hi檢出陽性率比較差異有統計學意義(χ2=20.278，P<0.01)，見表1。

表1 流感嗜血桿菌陽性患兒的年齡分布

2.3 時間分布

納入研究的24個月均有流感嗜血桿菌檢出。其月度檢出率分別為(1-12月份)：7.32%(6/82)、16.67%(12/72)、15.05%(14/93)、17.24%(15/87)、29.82%(17/57)、20.29%(14/69)、9.68%(6/62)、3.77%(2/53)、8.77%(5/57)、7.14%(3/42)、1.75%(1/57)、8.75%(7/80)。Hi檢出率以5月份最高，6月份次之，而以11月份最低。季節分布：春季(3、4、5月)Hi檢出率為19.41%(46/237)，夏季(6、7、8月)為11.96%(22/184)，秋季(9、10、11月)為5.77%(9/156)，冬季(12、1、2月)為10.68%(25/234)。Hi季節檢出率以春季最高，秋季最低，差異有統計學意義(χ2=17.465，P=0.001)，提示Hi的檢出有季節差異。

2.4 耐藥性分析

2.4.1 產酶情況 102株Hi中β-內酰胺酶陽性64株，總產酶率62.75%，其中兩個年度的產酶率逐漸降低，從65.82%(52/79)降至52.17%(12/23)，但差異無統計學意義(χ2=1.420，P=0.233)。

2.4.2 耐藥表型分析 納入研究的兩個年度中β-內酰胺酶陰性氨芐西林耐藥菌株(BLANR)及β-內酰胺酶陰性阿莫西林/克拉維酸耐藥菌株(BLNACR)的檢出率逐年增加，差異有統計學意義(P<0.05)。而β-內酰胺酶陽性氨芐西林耐藥菌株(BLPAR)、β-內酰胺酶陽性阿莫西林/克拉維酸耐藥菌株(BLPACR)及β-內酰胺酶陰性氨芐西林中介菌株(BLNAI)的檢出率比較差異無統計學意義(P均>0.05)。見表2。

表2 流感嗜血桿菌菌株耐藥表型變化 例(%)

2.4.3 流感嗜血桿菌對常用抗菌藥物的耐藥性 檢出1株頭孢曲松不敏感Hi。兩個時間段檢出的流感嗜血桿菌菌株對氨芐西林(χ2=1.883，P=0.170)、阿奇霉素(χ2=0.892，P=0.345)、頭孢呋辛(χ2=0.198，P=0.656)、阿莫西林/克拉維酸(χ2=4.850，P=0.028)、頭孢曲松(χ2=1.390，P=0.238)的耐藥率呈升高趨勢，但僅阿莫西林/克拉維酸的耐藥率比較差異有統計學意義(P<0.05)；對頭孢克洛(χ2=3.249，P=0.071)、氨芐西林/舒巴坦(χ2=0.112，P=0.738)、復方磺胺甲唑(χ2=1.660，P=0.198)的耐藥率呈降低趨勢，但差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 Hi對常用抗菌藥物的耐藥情況

2.5 Hi合并其他細菌多重感染狀況

在102例流感嗜血桿菌陽性患兒中，混合其他細菌感染者20例，占19.61%，其中合并1種細菌感染者占17.65%(18/102)，同時合并2種細菌感染者占1.96%(2/102)，分別為金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌、肺炎鏈球菌和卡他莫拉菌，未發現同時合并3種及以上細菌感染的病例。混合感染細菌中所占比例由高到低依次為肺炎鏈球菌13.73%(14/102)、卡他莫拉菌3.92%(4/102)、金黃色葡萄球菌2.94%(3/102)、銅綠假單胞菌0.98%(1/102)。

3 討論

Hi是兒童社區獲得性感染的重要致病菌，可引起兒童鼻咽炎、中耳炎、肺炎、腦膜炎等疾病，既往有研究顯示檢出率僅次于肺炎鏈球菌[2-3]，與本研究結果相同。本組資料顯示本地區CAP患兒Hi的總體檢出率為12.58%，陽性患兒多為3歲以下的嬰幼兒，流感嗜血桿菌檢出率的年齡差異有統計學意義，提示嬰幼兒是Hi感染的易感人群，與既往多項研究結果一致[4-6]。其原因可能與本年齡段兒童體液免疫不健全有關，接種Hi疫苗是預防感染的有效措施[7]。另有研究指出，男性患兒的Hi感染比例明顯高于女性，認為男性兒童可能較易受Hi感染[6]，但本研究發現Hi的檢出率無性別差異。季節分布顯示春季是本地區流感嗜血桿菌感染的高發季節，5月是高峰月份，6月次之，與杭州[5]地區報道的高發季節一致，而高峰月份略有后移，考慮和不同地區氣候條件差異有關。

Hi耐β-內酰胺類藥物的主要機制是產生β-內酰胺酶，主要是以質粒介導的TEM-1型酶引起[8]。本研究中流感嗜血桿菌的總產酶率62.75%，遠高于海口2012年的16.1%[9]，昆明2013年的17.6%[10]及上海2017年的40.4%[11]，與2016年成都地區[12]較為接近，出現這些差異的原因首先應和統計的時間有關，隨著近年來抗菌藥物的廣泛使用，Hi的產酶率可能呈逐漸增加的趨勢，其次流感嗜血桿菌產酶情況可能還存在一定的地域性，下一步應做好同一地區不同年份的Hi的產酶率監測，以便更好地發現規律。

氨芐西林是以往治療Hi感染的首選藥物，但在本次調查中發現其耐藥率高達84.81%～95.65%，已不適合作為Hi感染的常規經驗用藥。同時氨芐西林/舒巴坦的耐藥率較低，為30.43%～34.18%，也間接提示Hi對氨芐西林的耐藥主要是產生β-內酰胺酶所致。本次研究還發現，兩年間BLANR及BLNACR的檢出率呈現有統計學意義的快速增長趨勢，其中BLANR由8.86%增長至43.48%，BLNACR也由5.06%增長到21.74%，其增長速度明顯高于2013年成都市[13]。此類菌株的耐藥機制主要是青霉素結合蛋白(PBP)的結構改變使其與氨芐西林及其他β-內酰胺類抗菌藥物的親和力降低，不能被β-內酰胺酶抑制劑所抑制[14]，已有研究表明這種耐藥機制和ftsI基因氨基酸位點突變有關[11]。這些耐藥菌株對常用的抗菌藥物有更高的耐藥率，其檢出率的快速增長將導致更加嚴重的臨床問題。這些耐藥菌株導致的感染性疾病如何安全有效的治療、如何抑制耐藥菌株的增長及降低其耐藥性等問題值得進一步探討。

本研究發現我院住院患兒呼吸道標本檢出流感嗜血桿菌對阿奇霉素、頭孢克洛、頭孢呋辛的耐藥率均>50%，對氨芐西林/舒巴坦的耐藥保持30%左右，對阿莫西林/克拉維酸的耐藥率呈顯著的上升趨勢，由24.05%升至47.83%，但對第三代頭孢菌素如頭孢曲松、頭孢噻肟等均保持高度敏感，其原因可能與第三代頭孢菌素對β-內酰胺酶高度穩定有關。另外，秦惠宏等[11]、謝成彬等[15]研究發現，非產酶流感嗜血桿菌的ftsI基因突變對氨芐西林和第二代頭孢菌素影響較大，而對非β-內酰胺類抗菌藥物和第三代頭孢菌素幾乎沒有影響，在很大程度上影響了流感嗜血桿菌的耐藥性。雖然所檢出Hi對左氧氟沙星敏感率達100%，但因其能引起軟骨損傷而可能影響兒童生長發育，兒科使用受到限制。因此，本地區兒童Hi感染性疾病的首選經驗治療藥物為第三代頭孢菌素。

Hi作為兒童呼吸道感染最常見的致病菌之一，其檢出情況存在年齡、季節、地域差別。流感嗜血桿菌產酶率較以往明顯升高，而且BLANR和BLNACR的檢出呈逐年增長趨勢，對臨床抗感染治療的藥物選擇形成巨大的壓力。臨床醫師應了解常見細菌的耐藥機制，熟悉本地區常見致病菌的分布及其藥敏特點，避免不合理用藥，以延緩細菌耐藥的產生。