2012-2018年某院鮑曼不動(dòng)桿菌感染相關(guān)危險(xiǎn)因素及耐藥性分析

葉聞瑜，楊梅雄，2，蘭連成，2，單慶文，2

(1.廣西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣西南寧 530021；2.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西南寧 530021)

鮑曼不動(dòng)桿菌(Acinetobacterbaumannii，AB)是一種非乳糖發(fā)酵、嚴(yán)格需氧型的革蘭陰性菌，也是導(dǎo)致院內(nèi)感染的重要原因[1]，在重癥監(jiān)護(hù)病房患者中具有極高的感染率和病死率[2]。隨著臨床上不合理使用抗菌藥物的現(xiàn)象頻發(fā)，鮑曼不動(dòng)桿菌引起的院內(nèi)感染日益增多，其耐藥性也呈上升趨勢，且多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌(MDRAB)乃至泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌菌株已在全世界各地流行[3]。本研究對2012-2018年廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院鮑曼不動(dòng)桿菌的監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析，以了解其分布特點(diǎn)及耐藥性，為兒科抗菌藥物的合理選用提供參考。

1 資料和方法

1.1 資料來源

2012-2018年廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科各類無菌體液標(biāo)本共檢出鮑曼不動(dòng)桿菌99株，剔除同一患兒相同部位標(biāo)本所獲得的重復(fù)菌株，將第一次培養(yǎng)的陽性菌株納入研究，回顧性分析相應(yīng)患兒臨床資料，共99例患兒感染鮑曼不動(dòng)桿菌，其中男63例，女36例。

1.2 方法

菌株鑒定采用VITEK2 Compact全自動(dòng)微生物鑒定系統(tǒng)(法國梅里埃公司)，GN鑒定卡和藥敏卡均購自法國梅里埃公司，培養(yǎng)基M-H瓊脂來自鄭州安圖生物工程股份有限公司，藥敏試驗(yàn)采用K-B法或最低抑菌濃度(MIC)法。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 鮑曼不動(dòng)桿菌分離情況

分離的99株鮑曼不動(dòng)桿菌主要來自兒科重癥監(jiān)護(hù)病房(PICU)，占68.7%(68/99)，其次為普通兒科病區(qū)、新生兒病區(qū)，分別為10.1%(10/99)、21.2%(21/99)，多為病情危重患兒。

2.2 鮑曼不動(dòng)桿菌無菌體液標(biāo)本來源分布

檢出的鮑曼不動(dòng)桿菌主要來源于氣管插管尖端標(biāo)本，占47.5%(47/99)，其次為血液16.2%(16/99)，胸/腹水、深靜脈置管尖端、肺泡灌洗液及其他標(biāo)本分別占12.1%(12/99)、7.1%(7/99)、5.1%(5/99)、12.1%(12/99)。

2.3 鮑曼不動(dòng)桿菌對常用抗菌藥物的耐藥情況

藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，鮑曼不動(dòng)桿菌對頭孢菌素類、青霉素類、氨基糖苷類抗菌藥物的耐藥率均>50.0%，尤其對第三、四代頭孢菌素始終保持穩(wěn)定的高耐藥率，對頭孢哌酮/舒巴坦(CSL)的耐藥率處于波動(dòng)上升趨勢，但總體仍處于較低水平(38.4%)；對碳青霉烯類如美羅培南(MEM)、亞胺培南(IPM)的耐藥率由2015年的46.2%、30.8%升至2018年的80.0%、84.0%；對替加環(huán)素(TGC)保持較好的活性，耐藥率為3.0%。見表1。

表1 鮑曼不動(dòng)桿菌對常用抗菌藥物的耐藥情況 株(%)

2.4 PICU分離鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥情況

PICU分離的鮑曼不動(dòng)桿菌對CRO、MEM耐藥率始終維持在50.0%以上；對CSL的總體耐藥率處于較低水平，從2013年的60.0%驟降至2014年的14.3%，2017年超過70.0%；對TGC的敏感性最好，僅2014年達(dá)到28.6%，其余年份均未檢出TGC耐藥菌株。2017-2018年P(guān)ICU分離鮑曼不動(dòng)桿菌對青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率呈上升趨勢。其中對MEM、IPM的耐藥率上升明顯，從2012年的50.0%及30.0%，均上升至2018年的100.0%。大多數(shù)抗菌藥物檢出率逐年增加，趨勢變化比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 PICU分離鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥情況 株(%)

2.5 MDRAB的耐藥性分析

共檢出MDRAB 48株，占48.5%，多重耐藥組對PIP、CIP、CAZ、CRO、FEP、GEN、IPM、MEM耐藥率均>90.0%。對TGC最敏感，耐藥率僅6.2%，其次為CSL，耐藥率為58.3%。多重耐藥組菌株耐藥率均高于非多重耐藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 MDRAB的耐藥性分析 株(%)

2.6 MDRAB感染相關(guān)危險(xiǎn)因素

單因素分析表明，機(jī)械通氣、氣管插管、深靜脈置管、抗菌藥物使用≥3種是MDRAB感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析顯示，深靜脈置管是MDRAB感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表4、表5。

表4 多重耐藥組與非多重耐藥組患兒侵入性操作比較 株(%)

表5 多因素Logistic回歸分析

3 討論

鮑曼不動(dòng)桿菌是最常見的不動(dòng)桿菌屬，也是我國最常見的“超級細(xì)菌”。近年來，鮑曼不動(dòng)桿菌分離率、感染率及耐藥率均呈上升趨勢，已成為全球公共衛(wèi)生抗感染領(lǐng)域的一大挑戰(zhàn)[4]。

3.1 鮑曼不動(dòng)桿菌臨床科室分布特點(diǎn)

美國傳染病學(xué)會(huì)(IDSA)及世界衛(wèi)生組織將鮑曼不動(dòng)桿菌歸為ESKAPE病原體(糞腸球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和腸桿菌屬)之一[5]。Wroblewska M M等[6]認(rèn)為重癥監(jiān)護(hù)病房的危重患者是鮑曼不動(dòng)桿菌感染的易感人群。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球重癥監(jiān)護(hù)室中約20.0%的感染由鮑曼不動(dòng)桿菌引起[7]。本研究結(jié)果顯示，鮑曼不動(dòng)桿菌分離率最高的科室為PICU，占68.7%，其中>50.0%的多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌分離自PICU患兒，其原因可能為我院為三級甲等醫(yī)院，PICU多為危重患兒，患兒免疫力低下，普遍存在嚴(yán)重感染、膿毒癥或膿毒性休克、多器官功能障礙或衰竭，治療上采用多種侵入性操作，且多數(shù)已在普通病區(qū)或當(dāng)?shù)蒯t(yī)院使用廣譜抗菌藥物治療等，導(dǎo)致院內(nèi)獲得性感染的機(jī)會(huì)大幅度增加[8]。

3.2 鮑曼不動(dòng)桿菌在臨床無菌體液標(biāo)本中的分布特點(diǎn)

鮑曼不動(dòng)桿菌陽性標(biāo)本主要來自下呼吸道，包括氣管插管尖端、肺泡灌洗液，共52.5%(52/99)，原因?yàn)槎鄶?shù)患兒接受氣管內(nèi)插管及支氣管鏡檢查時(shí)可能直接損傷黏膜屏障，破壞氣道自然防御功能，還可削弱黏液纖毛系統(tǒng)清除細(xì)菌的能力，導(dǎo)致上呼吸道定植菌易位進(jìn)入下呼吸道誘發(fā)感染[9]。鮑曼不動(dòng)桿菌作為致病菌極少定植于健康人群下呼吸道，當(dāng)下呼吸道培養(yǎng)出該菌則表明該部位極可能發(fā)生感染，因此我院兒科鮑曼不動(dòng)桿菌感染的主要部位為下呼吸道。有研究顯示，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和下呼吸道感染是鮑曼不動(dòng)桿菌引起的最常見感染疾病[10]。

3.3 鮑曼不動(dòng)桿菌的藥敏結(jié)果及耐藥性分析

鮑曼不動(dòng)桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率呈上升趨勢，對CRO、CAZ、TZP等β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的耐藥性均較強(qiáng)，與2018年中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)(CHINET)數(shù)據(jù)相似[11]。對MEM、IPM的耐藥率分別為63.6%、59.6%，對CSL的耐藥率相對較低，對TGC最為敏感。多重耐藥組對所檢測的抗菌藥物高度耐藥，對TZP、CIP、CAZ、CRO、FEP、GEN、IPM、MEM的耐藥率均>90.0%。有研究顯示，MDRAB對頭孢菌素、青霉素類、碳青霉烯類的耐藥率高達(dá)100.0%[12]。因此該類抗菌藥物已不適合作為經(jīng)驗(yàn)性抗MDRAB感染用藥。

鮑曼不動(dòng)桿菌對CSL仍保持相對較低的耐藥率，可能是由于舒巴坦制劑對鮑曼不動(dòng)桿菌本身具有抗菌活性，可抑制鮑曼不動(dòng)桿菌自身產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶。因此，鮑曼不動(dòng)桿菌對β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合類抗菌藥物的敏感性較好。本研究結(jié)果顯示，近年來我院PICU鮑曼不動(dòng)桿菌對CSL的耐藥率變化呈波動(dòng)上升狀態(tài)，2017年藥敏結(jié)果表明鮑曼不動(dòng)桿菌對CSL的耐藥率達(dá)到最高峰(72.7%)，應(yīng)引起臨床工作者的重視。

鮑曼不動(dòng)桿菌對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥情況也不容樂觀。自1990年以來，碳青霉烯類抗菌藥物常作為治療革蘭陰性桿菌引起嚴(yán)重感染的首選藥物，但最早在1985年就有研究發(fā)現(xiàn)對亞胺培南耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌[13]，同年宣布對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥性機(jī)制可能在首次使用時(shí)就已存在，此后陸續(xù)有報(bào)道鮑曼不動(dòng)桿菌對碳青霉烯類抗菌藥物的敏感性下降[14]。我國有研究表明鮑曼不動(dòng)桿菌對碳青霉烯類的耐藥率約70.0%[15]；在拉丁美洲則相對較低，約40.0%；在歐洲、美國和新加坡為50.0%；在智利、印度和韓國的分離率分別為70.0%、85.0%和92.0%；然而，在葡萄牙和巴基斯坦鮑曼不動(dòng)桿菌對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率高達(dá)100.0%[16-17]。本研究結(jié)果顯示，鮑曼不動(dòng)桿菌對MEM、IPM的總體耐藥率分別為63.6%、59.6%，2018年耐藥率超過80.0%。目前，由于PICU的特殊環(huán)境以及各種有利于鮑曼不動(dòng)桿菌傳播的因素，導(dǎo)致PICU已成為鮑曼不動(dòng)桿菌滋生傳播的主要場所，對MEM、IPM的耐藥率呈快速上升趨勢，甚至在2018年達(dá)到了全耐藥，鮑曼不動(dòng)桿菌導(dǎo)致PICU危重患兒感染的治療難度不斷增加。雖然所檢出的鮑曼不動(dòng)桿菌均對TGC保持良好的敏感性，但其毒副作用限制了其在兒童中的使用。

3.4 我院MDRAB的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

本研究結(jié)果顯示，MDRAB感染的危險(xiǎn)因素主要與患兒使用≥3種抗菌藥物及機(jī)械通氣、氣管插管、深靜脈置管等侵入性操作有關(guān)(P<0.05)。機(jī)械通氣作為危險(xiǎn)因素可能是由于定植于呼吸機(jī)回路管道內(nèi)或上呼吸道的細(xì)菌隨著吸入氣流形成的氣溶膠進(jìn)入下呼吸道[18]，或痰液不能及時(shí)排出，形成有利環(huán)境條件，使鮑曼不動(dòng)桿菌長久定植，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。對于多種抗菌藥物的使用，作為多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染的危險(xiǎn)因素已經(jīng)被諸多研究[19]報(bào)道，且一種抗菌藥物使用量的增加也可導(dǎo)致細(xì)菌對其他抗菌藥物的耐藥性增加[20]。對于深靜脈置管為獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能與醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生、標(biāo)準(zhǔn)性和規(guī)范化的操作、導(dǎo)管穿刺部位的消毒、導(dǎo)管及時(shí)拔除及一系列嚴(yán)格的消毒滅菌操作有關(guān)[21-22]，也可能與本研究對象為兒童且病例數(shù)較少有關(guān)。

綜上所述，鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥情況較為嚴(yán)峻，針對感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素及耐藥情況進(jìn)行分析，對制定有效的預(yù)防措施及合理的治療方案具有重要意義。臨床應(yīng)重視藥敏試驗(yàn)結(jié)果，合理使用抗菌藥物，同時(shí)盡量減少侵入性操作，加強(qiáng)院感管理措施，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，減少鮑曼不動(dòng)桿菌尤其多重耐藥菌株的產(chǎn)生、傳播和流行。