藥學干預在小兒復方氨基酸注射液規范化應用中的作用

金海榮，曹譯丹，宋燕青，劉海燕

(吉林大學第一醫院，吉林長春 130021)

復方氨基酸注射液是腸外營養中氮的來源，廣泛應用于不能經胃腸道給予或經胃腸道給予不能滿足其營養需求的患者，在營養治療中發揮了重要作用。復方氨基酸注射液的出現使靜脈補充氨基酸成為可能，目前國家食品藥品監督管理局批準上市的復方氨基酸注射液共20余種[1]，包括平衡型氨基酸、疾病專用型氨基酸、小兒氨基酸等。根據不同疾病特點，各種氨基酸注射液所含氨基酸種類或用量也有所不同，如復方氨基酸注射液(18AA-Ⅱ)是由18種氨基酸構成，也稱為平衡型氨基酸，適用于無肝腎疾病的成人患者，而復方氨基酸注射液(3AA)僅由3種支鏈氨基酸構成，適用于肝性腦病患者，嬰幼兒也有適用于其生理特征的特定的小兒復方氨基酸注射液(19AA-Ⅰ)。目前，對于各種復方氨基酸注射液的臨床應用指征、劑型、劑量及時機，國內并無系統的指南或共識[1]。兒童應用19AA-Ⅰ尚缺少對其營養價值評價的指標及年齡界定。本研究根據《中國兒科腸內腸外營養支持臨床應用指南》[2]對我院3～18歲患兒氨基酸制劑的使用情況進行分析，并制定我院19AA-Ⅰ使用規范，旨在為臨床合理應用19AA-Ⅰ提供參考。

1 資料和方法

1.1 資料來源

通過我院醫院信息系統(HIS)分別調取2018年 2月至2019年 2月我院患兒腸外營養處方中19AA-Ⅰ和18AA-Ⅱ的使用數據，記錄患兒年齡、臨床診斷、用藥時間、用藥劑量等。納入標準：年齡<18歲；使用19AA-Ⅰ 和18AA-Ⅱ的腸外營養處方。排除標準：氨基酸注射液使用時間≤1 d。共納入407例患兒。

1.2 方法

通過比較19AA-Ⅰ和18AA-Ⅱ氨基酸含量，根據其藥理作用，查詢相關指南及文獻資料，明確19AA-Ⅰ使用規范并制定相應干預措施。應用Excel軟件統計19AA-Ⅰ和18AA-Ⅱ使用情況，對含有19AA-Ⅰ腸外營養不合理處方進行藥學干預，對實施干預前后我院應用19AA-Ⅰ不合理處方進行統計分析。

2 結果

2.1 19AA-Ⅰ與18AA-Ⅱ氨基酸含量比較

19AA-Ⅰ由18種氨基酸+牛磺酸組成。與18AA-Ⅱ比較，19AA-Ⅰ減少了一些氨基酸的含量，同時也增加了一些氨基酸的含量，并且增加了半胱氨酸、牛磺酸成分，減少了胱氨酸成分。每1 000 mL 19AA-Ⅰ含有必需氨基酸(異亮氨酸、亮氨酸、賴氨酸、甲硫氨酸、苯丙氨酸、蘇氨酸、色氨酸、纈氨酸、組氨酸)34.4 g，非必需氨基酸 25.6 g，18AA-Ⅱ含有必需氨基酸61.6 g，非必需氨基酸56.2 g。19AA-Ⅰ的必需氨基酸(EAA)/非必需氨基酸(NEAA)約1.34，總氨基酸含量6.0%，其中含支鏈氨基酸30.0%；18AA-Ⅱ的EAA/NEAA約1.09，總氨基酸含量11.4%，其中含支鏈氨基酸18.5%。19AA-Ⅰ與18AA-Ⅱ氨基酸含量比較見表1。

表1 19AA-Ⅰ與18AA-Ⅱ氨基酸含量比較

2.2 19AA-Ⅰ與18AA-Ⅱ規格及費用比較

小兒復方氨基酸譜中，19AA-Ⅰ是以母乳模式，由新生兒血漿氨基酸譜設計，增加了亮氨酸、酪氨酸的含量，并額外加入了半胱氨酸、牛磺酸等嬰幼兒生長發育所必需的氨基酸[3]。因此19AA-Ⅰ在費用方面也高于18AA-Ⅱ，見表2。

表2 19AA-Ⅰ與18AA-Ⅱ規格及費用比較

2.3 我院腸外營養處方中復方氨基酸注射液使用情況

2018年2月至2019年2月，我院3～18歲患兒使用復方氨基酸注射液(19AA-Ⅰ、18AA-Ⅱ)共1 127例，其中19AA-Ⅰ為407例，占氨基酸總使用率的36.1%。

2.4 制定19AA-Ⅰ使用規范

2.4.1 明確19AA-Ⅰ適宜人群 19AA-Ⅰ氨基酸譜構成更適用于早產兒、新生兒及嬰幼兒。隨著年齡的增長，特定氨基酸的腸道攝取和利用存在較大差異[4]。我國人口年齡劃分及歐洲兒童腸外營養指南[5-6]顯示，<1歲為嬰兒，1～3歲為幼兒，基本與其生理發育階段特征和年齡角色認同相吻合。歐洲腸外營養指南推薦新生兒應補充小兒必需氨基酸，我國兒科腸內腸外營養指南推薦≤3歲嬰幼兒可選用小兒專用氨基酸，對于>3歲兒童，歐洲腸外營養指南尚未說明,我國指南推薦>3歲兒童和青少年可選用成人配方[2]。Pillai R R等[7]提出復方氨基酸18AA-Ⅱ的氨基酸種類及需要量，可滿足>3歲兒童的需要。

2.4.2 規定19AA-Ⅰ用法用量 19AA-Ⅰ需經中心靜脈插管或周圍靜脈給藥，緩慢滴注，體質量<20 kg嬰幼兒滴速不超過20滴/分鐘，同時密切監護患兒用藥反應。給藥劑量按指南推薦：0～1歲嬰兒2.0～3.0 g/(kg·d)，>1～3歲幼兒1.5～2.5 g/(kg·d)，>3歲兒童給予18AA-Ⅱ，滴注時每克氮同時供給150～200 kcal非蛋白熱量(葡萄糖、脂肪乳)，另加維生素、微量元素等[8-9]。

2.5 藥學干預及結果

臨床藥師每周按我院制定的19AA-Ⅰ使用規范分析靜脈用藥調配中心含19AA-Ⅰ的腸外營養處方，記錄患兒年齡、臨床診斷、用藥時間、用藥劑量等，分析所有不合理腸外營養處方，并進行干預。每月對含19AA-Ⅰ腸外營養醫囑的用藥適宜性進行評價，并將結果上報合理用藥管理小組。

根據我院制定的19AA-Ⅰ使用規范，回顧性分析我院2019年3月0～18歲患兒使用19AA-Ⅰ的全腸外營養處方214例，隨機抽取150例，點評發現≤3歲嬰幼兒的所有處方(76例)用法用量、用藥療程均合理，但>3歲兒童應用19AA-Ⅰ的情況普遍存在(74例)，且30.7%的患兒低于推薦用量。臨床藥師按本院制定的小兒氨基酸注射液(19AA-Ⅰ)使用規范，利用電話、院內郵件等方式持續干預3個月。隨機抽取干預后2019年6月0～18歲使用19AA-Ⅰ的處方150例，發現≤3歲嬰幼兒處方的適應證、用法用量、用藥療程均合理，>3歲兒童使用19AA-Ⅰ的情況仍存在，但使用率已由干預前的49.3%下降至5.3%。使用18AA-Ⅱ后，氨基酸用量不合理率由干預前的30.7%下降至4.0%。見表3。

表3 干預前后使用19AA-Ⅰ不適宜處方比較

3 討論

3.1 藥理作用分析

19AA-Ⅰ中，半胱氨酸、牛磺酸、酪氨酸與亮氨酸含量均高于18AA-Ⅱ。牛磺酸沒有羧基，不是典型的氨基酸，卻是嬰兒期的必需氨基酸[10-11]。牛磺酸在人乳中含量豐富，在骨骼肌及中樞神經系統中含量較高，是腦發育的重要物質[12]。牛磺酸缺乏可增加膽汁酸的糖結合，導致膽汁淤積。新生兒膽汁淤積的原因可能是多方面的，但有研究[13]表明，適量的牛磺酸可預防新生兒膽汁淤積。此外，牛磺酸缺乏可能導致視網膜功能障礙[14]。

對于新生兒，半胱氨酸是條件必需氨基酸，其合成速度有限，受發育和病理生理因素限制，如出生體質量極低的嬰兒不能合成半胱氨酸，因此應用半胱氨酸可避免后續血漿中低半胱氨酸的合成及補充特殊情況下蛋白質的需求。半胱氨酸由此被批準用于早產兒的腸外營養[15]。但在2～8歲兒童的研究中，未發現應用含半胱氨酸制劑與無半胱氨酸或蛋氨酸制劑的差異[6]。

亮氨酸是一種必需氨基酸，人體不能自行合成，僅能通過飲食獲得。亮氨酸也是最有效的一種支鏈氨基酸，不僅可有效防止肌肉損失，還可提高生長激素的產量，人體每天需要的亮氨酸量以嬰幼兒時期最多73 mg/kg，隨著年齡增長，對亮氨酸需要量也逐漸遞減，3～10歲兒童每天44 mg/(kg·d)，而成人每天僅39 mg/(kg·d)[16]。過量攝入也會造成不良反應，如引起糙皮病、維生素A缺乏癥等。

此外，19AA-Ⅰ還含有人乳中含量較高的谷氨酸和天冬氨酸等，其氨基酸種類符合嬰幼兒生長發育所需，與母乳氨基酸構成相似。

3.2 合理性分析

隨著兒童生長發育，身高及體質量不斷變化，對氨基酸種類及氨基酸用量的需求也發生了變化。《中國兒科腸內腸外營養支持臨床應用指南》[2]推薦了各年齡段氨基酸用量，0～1歲嬰兒需氨基酸2.0～3.0 g/(kg·d)，>1～3歲幼兒1.5～2.5 g/(kg·d)，>3歲兒童1.0～2.0 g/(kg·d)；同時，≤3歲嬰幼兒推薦選用小兒專用氨基酸，>3歲的兒童和青少年可選用成人配方。19AA-Ⅰ的配方是針對新生兒的生理特點進行設計的，具備較高濃度的小兒必需氨基酸，如半胱氨酸、牛磺酸、亮氨酸、酪氨酸和組氨酸等，且甘氨酸的含量相對較低，可有效預防血氨過高。有研究[17]發現，應用成人氨基酸和小兒氨基酸比較，應用小兒氨基酸的兒童血清氨基酸的構成與母乳喂養兒更接近。但我院多存在>3歲兒童仍使用19AA-Ⅰ現象，不僅不符合指南推薦，也會帶來不必要的經濟負擔，>3歲兒童體質量增加，氨基酸用量也增多。如體質量18 kg的5歲兒童，每日氨基酸需要量2.0 g/(kg·d)，該兒童每天需36 g氨基酸，19AA-Ⅰ為30支，費用共696.6元，18AA-Ⅱ為1.26瓶，費用為36.4元。在達到相同或相似的治療效果的前提下，小兒氨基酸費用幾乎是使用成人平衡型氨基酸費用的10倍以上，因此建議>3歲兒童使用成人平衡型氨基酸。

綜上所述，以19AA-Ⅰ作為全靜脈營養的氮源，建議≤3歲嬰幼兒使用，>3歲兒童則建議使用18AA-Ⅱ。此外，通過制定19AA-Ⅰ合理使用規范，臨床藥師對不合格處方進行干預，取得了較好成效，19AA-Ⅰ在臨床使用中更加規范、合理，藥學干預在保障患者用藥安全、避免資源浪費等方面發揮了關鍵作用。