消臌軟堅丸聯合脾腎陽虧膠囊治療脾腎陽虛型肝硬化腹水療效觀察

李學 邸賀騫 王玉虎 李朝暉 李惠文 房沖沖 王培 沈麗賢

1 河北中醫肝病醫院肝病診療中心 河北石家莊 050800

2 武警河北總隊醫院門診部 3 武警河北總隊醫院感染防疫科 河北石家莊 050800

腹水是肝硬化失代償期最突出臨床表現，是發生其他并發癥(包括自發性細菌性腹膜炎、低鈉血癥和肝腎綜合征)的高危因素，治療復雜，且易復發。中醫診治注重辯證分型，頗具特色和療效。本文自2018 年1 月～2020 年1 月系統觀察了消臌軟堅丸聯合脾腎陽虧膠囊治療脾腎陽虛型肝硬化腹水，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月～2020 年1 月本院收治的脾腎陽虛型乙肝肝硬化腹水（臌脹）患者132 例，按照治療方案不同分為兩組，對照組（44 例）予西醫常規治療，觀察組在對照組基礎上聯合消臌軟堅丸和脾腎陽虧膠囊治療。觀察組88 例，男69 例，女19例，年齡23～68 歲，平均52.94.2 歲，病程16～87 個月，平均7.32.4 年，中度腹水48 例，重度腹水40 例；對照組44 例，男36 例，女8 例，年齡30～66 歲，平均49.95.2 歲，病程11～79 個月，平均7.12.8 年，中度腹水23 例，重度腹水21 例。兩組在年齡、性別、病程、病情以及辯證分型等無顯著差異，有可比性(P＞0.05)。

1.2 病例篩選及中醫辨證分型確定

1.2.1 病例選擇標準

（1）納入標準：所有病例均符合2015 年中華醫學會肝病學分會和中華醫學會感染病分會聯合制定的《慢性乙型肝炎防治指南》的肝硬化失代償期的診斷標準[1]，同時有經驗豐富高年資超聲技師檢測腹水；去不患者均同意診療計劃和用藥等，并經醫院倫理委員會討論通過診療方案。（2）排除標準：除外癌性、心源性、腎源性、結核性等性質的腹水及難治性腹水。難治性腹水排除采取2012 年AASLD 推薦的頑固型腹水診斷標準并結合國內實際[2]。

1.2.2 中醫辨證標準

中醫辨證分型脾腎陽虛證型腹水（臌脹）患者證候標準：腹大脹滿，形似蛙腹，腹部暴露青筋，其臍孔突出，或腹脹高于胸部，朝寬暮急，食后顯著，移動性濁音陽性或可疑陽性，面色蒼黃或晄白，脘悶納呆，乏力神倦畏寒，肢冷浮腫，小便短少不利，大便溏薄，舌質淡胖，苔白，脈沉細無力，部分患者腰痛或腰酸腿軟，陽痿，早泄，耳鳴，耳聾，夜尿頻數量少等。

1.3 方法

1.3.1 對照組

即西醫綜合治療：①腹水大量者予低鹽飲食，日進水量為前日尿量加500ml 左右。②根據肝功情況，予注射用還原型谷胱甘肽（山東綠葉制藥有限公司，國藥準字H20030002，每支0.6g）等保肝。③利尿劑使用：安體舒通和速尿單用或聯合使用。④人白蛋白酌情使用；⑤腹水感染予抗菌素單獨或者聯合靜脈注射。

1.3.2 觀察組

在對照組治療的基礎上，口服消臌軟堅丸（河北中醫肝病醫院制劑室生產，冀制藥字Z20050548,每袋5g）每次5 克。脾腎陽虧膠囊（河北中醫肝病醫院制劑室生產，冀制藥字Z20050557,每粒0.4g），每次2g，均每日3 次，兩組均以3 個月為1 個療程。

1.4 觀察指標

⑴治療后臨床療效；⑵治療前后中醫癥候群及肝功能的變化；⑶遠期隨訪6～12 月腹水復發情況。

1.5 療效判定標準

療效判定：顯效：療程結束時，(1)癥狀完全消失，一般情況良好；(2)腹水消失；(3)肝功復常；(4)以上情況穩定3 個月。好轉：療程結束時，(1)主要癥狀消失或明顯好轉。(2)腹水減少至輕度而未完全消失；(3)肝功能指標下降幅度在50%以上而未完全正常。無效：未達好轉標準或惡化者。以（顯效+有效）/總例數×100%計算總有效率。

1.6 統計學處理

采用SPSS19.0 統計軟件，計量資料以均數±標準差（）表示，采用t 檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效比較 見表1

表1 兩組患者臨床療效比較[例（%）]

2.2 治療前后中醫證候群改善情況分 見表2

表2 治療前后中醫證候群（n）

2.3 治療前后肝功能、B 超改善情況 見表3

表3 兩組患者治療前后肝功能、B 超學改善情況比較（）

表3 兩組患者治療前后肝功能、B 超學改善情況比較（）

2.4 治療后腹水消退時間比較兩組有明顯差異 見表4

表4 兩組患者治療后腹水消退時間比較（，%）

表4 兩組患者治療后腹水消退時間比較（，%）

2.5 遠期隨訪腹水情況 見表5

表5 兩組部分腹水消退患者遠期隨訪比較情況（例%）

2.6 不良反應：

觀察組腹瀉3 例，胃脘不適4 例，均呈一過性，對照組無明顯不適。

3 討論

3.1 臌脹病機

臌脹多見于終末期肝病，虛實夾雜、本虛標實，本為肝腎陰虧，脾腎陽氣不足，木郁、土濕、水寒，氣血津液化生與運行障礙，標為水濕、血瘀及氣滯、毒邪及水邪不化，氣血水結，影響心肺功能，故臌脹“水?！敝皇遣≈鶜w。證型以肝脾血瘀、脾腎陽虛、肝腎陰虛型依次加重，臨床常見或混合出現[4]，反復發作預后差。治標在“水”減，治本宜疏肝理氣，溫陽補腎健脾利水，活血化瘀，攻補兼施；保肝利尿補充蛋白等結合溫補脾腎利濕活血中藥，可謂兼顧三個長遠目標：保護正常津液；溫補人體陽氣；健脾腎固正氣，改善了臌脹長期預后，與對照組比較療效有顯著性差異。

3.2 消臌軟堅丸和脾腎陽虧膠囊

消臌軟堅丸含黃芪、澤瀉、厚樸、白術、丹參、鱉甲、茯苓皮、豬苓、車前子、山甲、沉香等，益氣健脾，活血利水；脾腎陽虧膠囊含黑順片、白術、木香、肉桂、補骨脂、山藥、干姜、車前子、扁豆、砂仁、肉蔻等，溫腎助陽，健脾止瀉。組方含五苓散即豬苓、澤瀉、茯苓、白術、肉桂（代替桂枝），豬苓、澤瀉淡滲利水，苓術健脾行水，肉桂辛熱純陽，主治陽衰與下元虛冷里寒重癥，合附子、熟地、山萸肉用于腎陽不足的畏寒肢冷、腰膝軟弱或脾腎陽虛的水臌，脘腹冷痛、食少便溏；黃芪合五苓散即黃芪五苓散，“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，脾健肝旺，氣暢血行水化，故以黃芪五苓散為核心用藥。黃芪扶正益氣、補氣升陽、養血生津，益氣健脾諸藥中居首位，張錫純謂其“補氣之功最優”，無壅閉之憂，健脾利水濕，臌脹首選藥[5]，白術健脾勝濕，助芪健脾利濕?，F代藥理學證明黃芪調節機體免疫力，有效抑制間質細胞合成膠原，促進細胞免疫增強巨噬細胞能力，競爭性抑制Na+－K+－ATP 酶活性，促進水、氯化物、尿素、尿酸排泄而利尿[6]；黃芪還增加細胞內RNA含量，抑制核糖核酸酶活性，促進肝臟蛋白合成，保護肝細胞膜，降低血清轉氨酶[7]。門脈高壓屬氣虛血瘀，“血不利而為水”，穿山甲、丹參活血化瘀改善門脈高壓；鱉甲軟堅消癥，抑制結節組織增生，增加血漿蛋白[8]；澤瀉“主腎虛精自出，治五淋，利膀胱熱，直通水道”，利水、瀉熱滲濕，保護肝臟，降血脂與利尿[9]；“附子無姜不熱”，姜助附子溫陽散寒、寒行氣利；附子伍黨參，加強抗內毒素，對腸系膜微循環動脈痙攣有較強抑制，降低其對心肝細胞損傷，促進肝細胞氧化，增強代謝解毒，利于乳酸糖異生。溫陽中藥組合減輕胃腸組織炎癥，可經由心房利尿鈉肽(ANP)途徑調控水液代謝，溫陽利水中藥擴張血管，改善肝臟及胃腸道微循環及血液動力學，利于腹水及水腫體液返回血循環，增加組織器官血液量，改善組織器官病變和功能[10]；脾腎陽虧膠囊的山藥烏梅滋養脾陰、黨苓健脾氣、補骨脂肉桂溫腎陽，這些都需要祛濕利水的消臌軟堅丸同時長期配合使用，改善了脾腎陽虛證候。消臌軟堅丸降低血中NO 及ET 含量，干預系統高動力循環形成，擴張門脈系統，改善門脈高壓，這可能是該方治療臌癥重要機制之一[11]；同時改善肝功能，顯著抗肝纖維化、逆轉肝硬化[12]，彌補利尿劑不足，尤其對白蛋白提升明顯，對促進腹水消退有積極意義[13]。