自我調節與健康管理對腦卒中恢復期患者自護能力的影響

楊軍紅 李哲 關晨霞

鄭州大學第五附屬醫院 河南鄭州 450052

腦卒中是臨床最常見的腦血管病之一，也是致殘率、致死率較高的疾病，而在存活患者中部分伴有不同程度的后遺癥，嚴重影響患者的生活質量及心理狀態，并且后期的康復費用已成為社會和家庭的沉重負擔。因此研究腦卒中恢復期患者的護理方法，提高患者的自護能力、運動功能及生活質量，對患者個人、家庭及社會均有重要的意義。自我調節理論是Leventhal 等于上世紀八十年代創立的一種學習策略，該理論創立之初是在教育領域應用，近年來拓展應用于促進患者的康復方面，通過患者對自身行為的調節，充分發揮患者主觀能動性，達到促進康復的目的，與健康管理一脈相承。本研究應用自我調節與健康管理聯合干預，對干預前后腦卒中患者自護能力、運動認知功能及日常生活能力的變化，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2018 年1 月～2019 年12 月神經內科住院的腦卒中恢復期患者206 例，隨機分為對照組和研究組，每組各103 例。對照組男61 例，女42 例，年齡52～77 歲，平均年齡（66.49±12.47）歲；研究組男63例，女40例，年齡50～78歲，平均年齡（67.28±13.11）歲；兩組患者年齡、病程、簡易智力狀態檢查量表（MMSE）評分、性別、腦卒中性質、受教育程度、基礎疾病、肢體偏癱部位構成等差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較[%，]

表1 兩組患者基線資料比較[%，]

1.2 納入及排除標準

經醫院醫學倫理委員會批準。納入標準：1）首發患者，經CT、或MRI 檢查符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》中腦卒中診斷標準；2）經治療后生命體征穩定，有基本活動能力（可靜態站立，且站立時間維持≥5 min），進入恢復期；3）受教育程度初中以上，患者知情同意研究方法，簽署知情同意書。排除標準：1）病情未得到控制，有持續加重傾向者；2）溝通交流困難，存在嚴重的精神障礙，簡易精神狀態量表評分<24 分；3）伴有視覺、聽覺或語言障礙，影響各量表功能評價者。

1.3 方法

1.3.1 對照組

本組患者均給予降顱壓、改善微循環、糾正水電解質紊亂、降壓、降脂、降糖等對癥支持治療。病情穩定后給予神經內科常規護理，包括進食、穿衣、修飾、床椅轉移等日常基礎性活動訓練，期間進行常規健康管理，內容包括腦卒中發生的原因，康復訓練的必要性、預防腦卒中復發的方法、飲食指導、用藥注意事項、健康生活行為方式指導、運動指導等。

1.3.2 研究組

本組具體如下：1）健康教育：向患者和家屬講解腦卒中發生的原因、患者自身存在的誘發卒中的危險因素、早期康復訓練的必要性，讓患者充分了解康復訓練對認知、運動功能恢復的作用，鼓勵患者改變不良生活行為方式，提高患者對康復訓練的認知和積極性。2）簽訂護理契約。與患者簽訂3 個月的護理契約，發放自我調節記錄表，要求患者記錄各項危險因素的控制、不良生活行為方式的自我調節、運動訓練堅持、飲食結構情況等。3）基礎訓練及自我調節：參照中國康復醫學會編寫的《常用康復治療技術操作規范(2012年版)》進行日常生活訓練，內容包括進食、穿衣、修飾、床椅轉移等十項，60 min/次，5 次/周。訓練中啟用自我調節模式。①步驟分解：在進行上述訓練時先將各項訓練內容的步驟進行分解，如在進行穿衣訓練前先讓患者回憶生病前穿衣的步驟、順序，再根據目前存在的功能障礙情況，設想用健側手和上肢穿衣的次序，并在腦海中將其貫通生成合理的順序圖像，再根據生成的順序進行鍛煉；②心理意象：要求患者在腦海中反復進行意象練習，直至對整個訓練過程了然于胸。③自我校準：指導患者對不能完成的項目和步驟進行分析，充分了解自己目前的能力和功能限制，積極思考解決困難的辦法。護士在患者自我思考時可給予引導，幫助分析患者身體限制，引導患者思考不能完成某個動作存在的問題，指導解決的技巧等。當患者能熟練通過自我校準方法完成各項基礎生活訓練后可適當提高難度；④患者出院后成立康復指導小組，發放康復訓練記錄表，記錄每周鍛煉天數，每天鍛煉項目、鍛煉時間等，來院復診時交回。

1.4 觀察指標

觀察內容如下：1）采用日常生活能力 (ADL) 量表評價日常生活活動能力，包括軀體生活自理量表和工具性日常生活能力量表兩部分，評分范圍14～56 分,評分越高表示日常生活能力越差；2）采用簡化Fugl—Meyer 評定(FMA)量表評價運動功能，包括上肢、下肢2 個維度，滿分100 分，評分越高表示運動功能越強；3）采用蒙特利爾認知評估量表(MoCA)評估認知功能，量表滿分30 分，評分越高認知功能越好；4）采用自護能力測評量表(ESCA)評價患者自我護理能力，量表包括自護責任感、自護技能、自我概念、健康知識水平4 個維度,滿分172 分,評分越高表示自護能力越強。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組干預前ESCA、MoCA、ADL、FMA 評分見表2

表2 兩組患者自理能力、行為能力、認知能力評分對比（，分）

表2 兩組患者自理能力、行為能力、認知能力評分對比（，分）

注：和干預前比較，★表示P<0.05。

2.2 兩組干預前后ADL、FMA 評分 見表3

表3 兩組干預前后ADL、FMA 評分比較[]

表3 兩組干預前后ADL、FMA 評分比較[]

注：和干預前比較，★表示P<0.05。

3 討論

腦卒中患者發生運動、認知、感覺等功能障礙，原因一是腦組織損傷使原有的輸出與輸入模式“衰退”[1]，二是同皮層間的網絡連接損傷致行為信息丟失，或行為學習信息傳輸中斷。研究發現，大腦受到損傷后可對自身進行修改，并在一定程度上對功能和結構進行重塑，基于這一理論基礎，腦卒中發生后可通過學習和系統的康復訓練恢復丟失的功能[2]。腦卒中恢復期患者由于經歷過急性發作期，伴隨有認知、運動等功能障礙，大部分會出現不同程度的負性心理，生活質量較患病前明顯降低[3，4]。傳統的護理模式主要通過健康教育和康復指導促進康復。但多年的臨床實踐發現，對腦卒中患者進行健康宣教后，多數患者易遺忘，特別是出院居家后，在院時得以糾正的不良習慣居家后又恢復如初，堅持進行的康復訓練時斷時續，不利于患者各種功能的恢復。日常生活能力和運動能力下降是腦卒中恢復期患者的最基本表現，也是患者生活質量和社會功能降低的主要表現。本研究結果顯示，研究組患者干預后3 個月FMA 評分、ESCA評分明顯高于對照組，ADL 評分低于對照組，差異均有統計學意義。說明自我調節模式聯合健康管理干預措施可提高腦卒中恢復期患者的日常生活能力和運動能力。隨著患者自我護理能力的提高，研究組患者在病情穩定后較長一段時間仍能保持更佳的生活方式和健康飲食結構，并堅持運動鍛煉。而且在基礎訓練中引進自我調查模式，通過步驟分解、心理意象和自我校準，慢慢將大腦中丟失的行為信息重新連接起來，形成持續的影像記憶，再實施到行為。對不能完成的項目，在失敗后患者通過檢查自己的表現，不斷獨立的反思和學習，創造性地思考解決困難的方法并加以嘗試，直至策略性地完成任務，不僅提高了患者解決困難的能力，還增強了對信息的處理和分析能力，這是常規護理方法所缺乏的[5-7]，也是自我調節模式聯合健康管理措施成功的關鍵。患者通過自我調節學習和鍛煉的過程，大腦的功能在增強的同時，協調性也逐步增強，最終達到康復的目標。3 個月的護理干預結束后，研究組患者MoCA 評分高于對照組，差異均有統計學意義。