經皮椎間孔鏡手術與顯微內鏡下后路腰椎間盤切除術臨床比較

趙國璽

河南省息縣第二人民醫院骨科 河南息縣 464300

腰椎間盤突出（Prolapse of lumbar intervertabral disc，PLID）作為骨科常見病，患者多以腰腿疼痛為主要表現[1]。目前，手術是該病治療中主要方法，其中顯微內鏡下后路腰椎間盤切除術（Micro endoscopic discectomy，MED）作為常見術式，雖可一定程度緩解患者疼痛，改善腰椎功能，但該術式創傷大，極易損傷患者脊神經，還會引發諸多并發癥，影響疾病轉歸[2]。近年來，經皮椎間孔手術在PLID 治療中逐漸開展，憑借出血少、創傷小等優點受到了患者、醫生一致青睞[3]。鑒于此，本研究將比較經皮椎間孔鏡手術與顯微內鏡下MED 臨床效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經醫學倫理委員會批注[倫審2017（081）號]，選擇2017 年7 月～2018 年6 月本院收治的114 例PLID 患者，依據隨機數表法分為兩組，均57例。觀察組：女27例，男30例；病程6 個月～11 年，平均（6.21±1.07）年；年齡34～75 歲，平均（57.98±4.13）歲。對照組：女24 例，男33 例；病程8 個月～13 年，平均（6.26±1.12）年；年齡36～78 歲，平均（58.10±4.11）歲。兩組一般資料相比（P ＞0.05），有可比性。

1.2 入選標準

1.2.1 納入標準

①由X 線、磁共振、CT 等檢查確診為單節段PLID；②接受至少3 個月保守治療但無效；③精神正常、依從性好；④可耐受MED 手術。

1.2.2 排除標準

①腰椎結核、腰椎不穩或合并腰椎間盤炎癥；②存在出血傾向；③嚴重肝、腎功能障礙；④未簽署知情同意書。

1.3 方法

對照組接受顯微內鏡下MED，實施硬膜外麻醉：患者取俯臥位，向病變棘突間隙刺入9 號注射針頭，于C 臂機下透視定位，取長約16mm 正中切口，將導針沿棘突旁插入，于病變節段上位椎板下緣固定針尖，將擴張管、工作通道置入，并將工作通道固定，對通道內椎板外軟組織進行清理，將椎板間隙、黃韌帶顯露，將黃韌帶在椎板下附力點推開，將部分椎板下緣咬除，對黃韌帶實施切除處理，將硬膜、神經根顯露，對椎間盤、增生骨贅進行切除，完成神經根管探查，若神經根管狹窄則實施擴大處理，反復沖洗，止血、縫合。觀察組行經皮椎間孔鏡手術治療：患者取俯臥位，實施局部浸潤麻醉（0.25%利多卡因），隨后于X 線透視下，標識椎間盤側位線及上緣水平線，定位穿刺點；成功后將導棒頭端定位于棘突中線、后上緣，根據病變椎間盤下椎體位置調整進針方向，待針尖自腰椎間孔進入病變節段椎間盤后，退出針芯；以導絲為中點切開皮膚，長約7～8mm，插入擴張導棒對手術通路進行擴張，將導管取出，插入磨鉆，絞除下位椎體上關節突處的外側緣骨質；置入直徑5mm、6.5mm及7.5mm 的磨鉆，逐漸擴大椎間孔，置入工作套管，切除突出、游離、脫出的髓核組織，隨后松解神經根并進行探查，滿意即取出椎間孔鏡、工作套管，縫合切口。

1.4 評價指標

（1）圍術期指標：觀察兩組患者術中出血量、手術及住院時間。（2）療效：術后6 個月，以MacNa 評分法[4]評估兩組療效，優：術后直腿抬高增加75°及以上，腰腿痛感消失，肌力正常；良：術后直腿抬高增加40°～74°，腰腿偶有痛感，肌力4 級；可：術后直腿抬高增加20°～39°腰腿痛減輕，肌力3 級；差：未達到上述標準。依據優良率之和計算優良率。（3）疼痛程度及腰椎功能：術前、術后6 個月時疼痛程度通過視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，VAS)評估，評分范圍0～10 分，評分高則疼痛劇烈；腰椎功能采用Lehmann 腰椎功能評分評估，評分范圍0～100分，評分高則腰椎功能恢復好。

1.5 統計學方法

用SPSS23.0 軟件處理數據，計數資料（療效）以n 和% 表示，用χ2檢驗，若期望值＜5，采用連續校正卡方檢驗；計量資料（圍術期指標、VAS 評分、Lehmann 評分）以“”表示，用t 檢驗；檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 圍術期指標 見表1

表1 兩組圍術期指標對比（）

表1 兩組圍術期指標對比（）

2.2 臨床療效 見表2

表2 兩組臨床療效對比[n（%）]

2.3 VAS 評分、Lehmann 評分 見表3

表3 兩組VAS 評分、Lehmann 評分對比（，分）

表3 兩組VAS 評分、Lehmann 評分對比（，分）

注：與同組術前相比，★P ＜0.05

3 討論

PLID 是指外力作用導致腰椎間盤退行性改變，纖維環破裂，髓核組織突出，壓迫相鄰脊神經根，引發下肢麻木、腰痛、癱瘓等癥狀，對患者身心健康及日常生活造成嚴重影響[5]。經研究發現，PLID 的發生與勞動強度、外傷等因素有關，機械壓迫、神經根微循環障礙為導致腰椎間疼痛的重要原因[6]。目前，顯微內鏡下MED 作為常規手術的方法，較開窗手術而言，能夠取得相似療效，且具有創傷小、恢復快的優勢，但其極易破壞后方脊柱張力帶及脊柱骨性結構，引發神經根、腰背部疼痛，不利于患者身體恢復，降低生活質量[7]。

經皮椎間孔鏡手術近年來已廣泛運用PLID 治療中，且取得較好療效。該手術方式能夠通過將脫垂或突出增生骨質及髓核徹底清除，以此幫助患者神經壓力解除，消除疼痛。手術中將致壓物取出，再對神經根實施減壓處理，且于局麻下實施手術，利于保障患者清醒狀態，避免麻醉風險。另外，經皮椎間孔鏡手術對椎旁肌肉、韌帶損傷小，不牽拉硬膜、神經根，且未破壞腰椎后方骨性結構與肌肉，有利于維持脊柱穩定性，減少神經根損傷及術后并發癥。相關研究表示[8]，該方式治療PELD 能夠消融脫垂髓核組織，又能夠保持已退變髓核組織在椎間盤內熱凝成型，對破裂纖維環起到修復作用，進而保留患者椎間盤功能。同時該手術經腰椎間孔將套管置入椎管內，可縮小手術切口，且于鏡下操作可對出血點進行清晰觀察，并能更好保護周圍組織，繼而控制術中出血量，緩解疼痛[9]。本研究顯示，相較于對照組，觀察組術中出血量少、住院時間短，優良率高，術后VAS 評分更低，Lehmann評分更高，由此可見，較顯微內鏡下MED 相比，經皮椎間孔鏡手術用于PLID 治療中出血量少、住院時間短，利于減輕神經根損傷，快速緩解患者疼痛，促進患者肌力恢復，改善、穩定腰椎功能。齊曉丹[10]等研究中證實，與顯微內鏡下MED 相比，經皮椎間孔鏡手術用于PLID 治療中可減少術中出血量、縮短住院時間，降低患者術后疼痛程度，減輕對患者日常生活的不利影響，與本次研究結果較為相似。

綜上所述，PLID 患者采用經皮椎間孔鏡手術治療效果較好，可減小手術創傷，減輕疼痛，改善腰椎功能。