不同手術(shù)方式對(duì)半月板損傷患者術(shù)后結(jié)局的對(duì)比

韓惠嫦

廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院麻醉手術(shù)室 廣東廣州 510800

半月板損傷是膝關(guān)節(jié)最常見的損傷之一，其中男性半月板損傷的發(fā)生率較女性更高。半月板損傷的初始表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、局部疼痛和壓痛，后期可出現(xiàn)股四頭肌萎縮。其疼痛表現(xiàn)以內(nèi)側(cè)間隙局限性壓痛最為常見[1]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡治療已基本完全取代開放性手術(shù)，實(shí)現(xiàn)了半月板損傷治療的微創(chuàng)化。最初的關(guān)節(jié)鏡下半月板切除術(shù)是早期緩解臨床癥狀的有效方法。然而，半月板切除術(shù)在臨床應(yīng)用中會(huì)損害膝關(guān)節(jié)的功能，增加退行性膝關(guān)節(jié)疾病的風(fēng)險(xiǎn)[2]。本研究旨在探討關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)與半月板切除術(shù)在治療中老年半月板損傷中的結(jié)局對(duì)比及影響預(yù)后的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2019 年1 月～2021 年1 月診斷為半月板損傷行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的患者71 例。根據(jù)關(guān)節(jié)鏡下不同治療術(shù)式分為觀察組和對(duì)照組。觀察組（39例），采用關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)；對(duì)照組（32 例），采用關(guān)節(jié)鏡下半月板切除術(shù)。觀察組男23 例，女16例，平均年齡（58.12±5.78）歲，其中創(chuàng)傷性半月板損傷4 例，非創(chuàng)傷性半月板損傷35 例。對(duì)照組男22 例，女10 例，平均年齡（58.92±6.13）歲，其中創(chuàng)傷性半月板損傷3 例，非創(chuàng)傷性半月板損傷29 例。所有患者術(shù)前均行膝關(guān)節(jié)X 線片和MRI 檢查。未觀察到明顯的中至重度骨關(guān)節(jié)炎和韌帶損傷。兩組基線特征無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》，經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者都簽訂書面知情同意。

①納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合半月板損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)，且無膝關(guān)節(jié)手術(shù)病史。(2)年齡≥40 周歲。②排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有重要器質(zhì)性病變或腫瘤的患者；(2)身體多個(gè)部位有嚴(yán)重關(guān)節(jié)疾病的患者；(3)一般臨床資料不完整的患者；(4)不能配合研究的嚴(yán)重精神疾病患者。

1.2 方法

膝關(guān)節(jié)鏡設(shè)備為德國(guó)公司生產(chǎn)，采用STORZ 系統(tǒng)的Ⅹenon nova 300，直徑4 mm。患者仰臥，膝關(guān)節(jié)屈曲90°。常規(guī)消毒后，患者在心電監(jiān)護(hù)下采用腰硬聯(lián)合麻醉。選擇膝關(guān)節(jié)前、內(nèi)側(cè)和外側(cè)作為膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)入路，在顯微鏡下觀察半月板的整體情況。對(duì)于手術(shù)難度較大的患者，增加了正中髕韌帶作為手術(shù)入路。

1.2.1 觀察組

置入關(guān)節(jié)鏡后，選擇前內(nèi)側(cè)入路，插入刨刀清理增生的滑膜。然后選擇前外側(cè)入路插入藍(lán)鉗以去除增厚的組織，并修剪切口以保持半月板的結(jié)構(gòu)呈“C”形。對(duì)于板層撕裂的患者，切除下一層，而對(duì)于桶狀撕裂的患者，手術(shù)沿著撕裂邊緣完成[3]。

1.2.2 對(duì)照組

置入關(guān)節(jié)鏡后，打開冷光源，切除增生的滑膜。藍(lán)鉗從前側(cè)插入，以切除嚴(yán)重?fù)p傷的半月板。對(duì)于撕裂嚴(yán)重且周圍組織受累的，切除相應(yīng)半月板軟組織，清理碎屑，同時(shí)完成關(guān)節(jié)腔清理手術(shù)。

1.2.3 術(shù)后康復(fù)

鼓勵(lì)患者術(shù)后立即鍛煉足趾功能。術(shù)后一周逐漸練習(xí)屈膝。2～4 周后鼓勵(lì)負(fù)重運(yùn)動(dòng)。12 周后，患者可恢復(fù)日常活動(dòng)，6 個(gè)月后患者可進(jìn)行常規(guī)體力活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效

在術(shù)后第2 周、第6 周和第12 周，同一組護(hù)理人員根據(jù)Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分[10]表對(duì)兩組患者的膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估。評(píng)分范圍0～100 分，≥評(píng)分90 分為優(yōu)，80～90 分為良，60～80 分為一般，<60 分為差。計(jì)算優(yōu)良率，將評(píng)分為優(yōu)、良的患者納入無痛組，將評(píng)分為一般、差的患者納入疼痛組。

1.3.2 膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍

比較兩組患者關(guān)節(jié)鏡術(shù)后2 周、6 周、12 周的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。安排同一組護(hù)理人員測(cè)量患肢膝關(guān)節(jié)最大屈曲程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS22.0 軟件。測(cè)量數(shù)據(jù)計(jì)量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示進(jìn)行F 檢驗(yàn)或t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素Logistic 回歸分析半月板損傷患者術(shù)后疼痛的危險(xiǎn)因素。P<0.05 被認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍 見表1

表1 術(shù)后兩組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比

2.2 臨床療效 見表2

表2 Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分量表測(cè)量?jī)山M臨床療效比較

2.3 半月板損傷術(shù)后疼痛的多因素分析 見表3

表3 半月板損傷患者術(shù)后疼痛的多因素分析

3 討論

半月板是股骨髁和脛骨平臺(tái)之間的纖維軟骨,具有載荷轉(zhuǎn)移、減震、關(guān)節(jié)穩(wěn)定和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)協(xié)調(diào)等重要功能[4]。如果發(fā)生半月板損傷或半月板撕裂，會(huì)破壞膝關(guān)節(jié)的機(jī)械穩(wěn)定性，導(dǎo)致早期骨性關(guān)節(jié)炎[5]。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療半月板損傷具有切口小、創(chuàng)傷小、日常活動(dòng)恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已取代開放手術(shù)成為半月板損傷的最佳治療方法[6]。臨床上關(guān)節(jié)鏡治療半月板損傷的主要術(shù)式為半月板切除術(shù)和半月板成形術(shù)。

本研究對(duì)71 例關(guān)節(jié)鏡下治療后的半月板損傷進(jìn)行了分析。結(jié)果顯示，術(shù)后疼痛發(fā)生率為15.49%(11/71)。采用多因素Logistic 回歸分析術(shù)后疼痛的相關(guān)高危因素。結(jié)果顯示年齡、術(shù)前癥狀持續(xù)時(shí)間、術(shù)后負(fù)重時(shí)間、≤1 周、冷敷、關(guān)節(jié)軟骨損傷是影響半月板損傷患者術(shù)后疼痛的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。此外，臨床實(shí)踐表明，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)仍存在關(guān)節(jié)內(nèi)器械斷裂、關(guān)節(jié)內(nèi)正常組織損傷、關(guān)節(jié)鏡入口處組織損傷、沖洗液外滲、關(guān)節(jié)內(nèi)血腫、感染、靜脈炎、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥[7]。因此，在臨床治療過程中，要不斷提高操作者的操作技能，減少術(shù)中損傷，加強(qiáng)患者術(shù)后干預(yù)和康復(fù)，防止感染和二次損傷的發(fā)生。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)成形術(shù)與半月板切除術(shù)治療中老年半月板損傷臨床效果無顯著差異（P>0.05）。患者年齡、術(shù)前癥狀持續(xù)時(shí)間、關(guān)節(jié)軟骨損傷、術(shù)后冷敷、術(shù)后負(fù)重時(shí)間等因素均為術(shù)后疼痛的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，對(duì)術(shù)后疼痛高危患者應(yīng)采取有效的預(yù)防和控制措施，避免或減輕術(shù)后疼痛，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。