Supreme喉罩充氣容積對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者氣道管理及不良反應(yīng)的影響

林琳

河南省商丘市第一人民醫(yī)院麻醉科 河南商丘 476100

膽囊疾病是膽道疾病中的一種，對(duì)人們的健康有嚴(yán)重威脅。近年來，由于人們生活節(jié)奏加快，飲食習(xí)慣發(fā)生較大的變化，導(dǎo)致膽道疾病呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[1]，腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療膽囊疾病的常用方法。Supreme 喉罩是一次性食管引流型喉罩，能處理不可預(yù)料的通氣道阻塞情況，有效減少氣管插管并發(fā)癥，有利于患者術(shù)后恢復(fù)[2]。腹腔鏡手術(shù)患者受氣腹影響，氣道壓易升高，常采用增加喉罩套囊充氣量來提升喉罩的密封性。套囊內(nèi)壓太高，密閉性減弱，胃脹氣和反流的風(fēng)險(xiǎn)加大，或?qū)⒁鹧屎聿课徊贿m、舌神經(jīng)麻痹等并發(fā)癥[3]。本研究主要分析喉罩在不同充氣容積下對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的氣道管理及不良反應(yīng)的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年6 月～2019 年6 月間收治入院進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者96 例，根據(jù)Supreme 喉罩氣囊充氣容積分為A、B 和C 三組，各32 例，其中A 組10ml，B 組20ml，C 組30ml。A 組男17 例，女15 例，年齡19～65 歲，平均年齡（42.17±3.21）歲，體重45～72kg，平均體重（58.51±12.22）kg，BMI17～29kg/m2,平均BMI（24.15±3.57）kg/m2，Mallampati分級(jí)（Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)）分別為12 例、15 例和5 里，ASA 分級(jí)（Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)）分別為18 例和14 例；B 組男18 例，女14 例，年齡20～71 歲，平均年齡（41.57±3.88）歲，體重50～71kg，平均體重（56.51±13.33）kg，BMI18～30kg/m2,平均BMI（24.57±3.28）kg/m2，Mallampati分級(jí)（Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)）分別為11 例、13 例和8 里，ASA 分級(jí)（Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)）分別為17 例和15 例；C 組男16 例，女16 例，年齡19～70 歲，平均年齡（42.56±3.19）歲，體重46～74kg，平均體重（59.17±12.36）kg，BMI17～30kg/m2,平均BMI（24.24±3.35）kg/m2，Mallampati分級(jí)（Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)）分別為12 例、15 例和5 里，ASA 分級(jí)（Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)）分別為17 例和15 例；三組患者基礎(chǔ)資料對(duì)比無差異（P>0.05），且本研究申請(qǐng)材料獲得我院相關(guān)部門審核通過。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 與選入標(biāo)準(zhǔn)

參考《東京指南（2018）》急性膽道感染診療策略更新解讀共識(shí)。納入標(biāo)準(zhǔn)：

①知情同意此項(xiàng)研究并簽署手術(shù)相關(guān)文件；②無嚴(yán)重藥物過敏反應(yīng)者；③無手術(shù)禁忌癥者；④經(jīng)檢查各項(xiàng)指標(biāo)可以進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)者；⑤患者身高、體重、張口度及咽喉部的空間大小等均適用于4號(hào)喉罩。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重肝、腎功能不良患者；②急性咽喉炎、口腔軟組織感染或疼痛不適、張口度<3cm；③重度阻梗性睡眠呼吸暫停綜合癥、有反流病史或胃食管手術(shù)病史；④患者存在困難氣道；⑤患者氣道結(jié)構(gòu)異常者。

1.3 方法

術(shù)前麻醉：把患者外周靜脈通路開放，檢測(cè)ECG、HR、BP 和SpO2。用超聲法確定胃竇橫截面積（S）：將超聲探頭縱向置于患者劍突下，選擇肝左緣與腸系膜上動(dòng)脈為定位參考，測(cè)量橫截面橫徑長(zhǎng)度（D1，mm），縱徑長(zhǎng)度（D2，mm）計(jì)算公式為：S=（Π*D1*D2）/4。

麻醉誘導(dǎo)：分別靜脈注射依托咪酯0.15mg/kg（江蘇恩華藥業(yè)），舒芬太尼0.5μg/kg（浙江仙琚藥業(yè)），羅庫(kù)溴銨0.6mg/kg（浙江仙琚藥業(yè)）。面罩正壓通氣的壓力設(shè)定為15cmH2O。靜待下頜松弛，之后置入4號(hào)Supreme 喉罩（上海圣壽醫(yī)療器械有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2012 第2662979 號(hào)），保留喉罩套囊上的紅色卡栓，套囊與大氣相通，得以自動(dòng)調(diào)節(jié)套囊充氣容積。置入后取下紅色卡栓，給套囊充氣。觀察組套囊充氣至最大推薦容量半值，對(duì)照組套囊充氣至最大推薦容量。妥善固定后行正壓通氣，監(jiān)測(cè)PETCO2，設(shè)定潮氣量8ml/kg,通氣頻率12～14 次/min，呼吸比1:2，吸入60%空氧混合氣體，新鮮氣流量2L/min。用壓力傳感器測(cè)定喉罩套囊內(nèi)壓（ICP）。喉罩位置良好標(biāo)準(zhǔn)：胸廓起伏狀態(tài)良好、聽診雙肺呼吸音清晰對(duì)稱、頸部無雜音。PETCO2波形正常和纖支鏡定位分級(jí)為Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)（Campbell 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)，可見聲門整體；Ⅱ級(jí)，聲門可見部分為75%～99%；Ⅲ級(jí)，聲門可見部分為50%～74%；Ⅳ級(jí)，聲門可見部分為25%～49%；Ⅴ級(jí)，聲門可見部分為0%～24%）。當(dāng)達(dá)到Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)時(shí)，喉罩位置不準(zhǔn)，需調(diào)整或重新放置，出現(xiàn)兩次對(duì)位不準(zhǔn)則改用氣管插管術(shù)。

麻醉維持：吸入濃度為0.5%～3%的七氟烷（恒瑞醫(yī)藥），靜脈注射0.6mg/kg 羅庫(kù)溴銨，將瑞芬太尼溶解于0.9%氯化鈉溶液配制成濃度為25μg/ml 的注射液，以0.25μg/kg*min 的輸注速率持續(xù)靜滴。術(shù)后使用0.25%羅哌卡因切口浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛。患者蘇醒進(jìn)行常規(guī)處理，拔除喉罩，送回病房。

采用壓力表穩(wěn)定法測(cè)定喉罩漏氣壓（OLP），麻醉劑調(diào)至自主呼吸模式，限壓排氣閥設(shè)置35cmH2O，新鮮氣流量調(diào)整為5L/min，通氣環(huán)路內(nèi)壓力升高到氣道壓出現(xiàn)平臺(tái)，此時(shí)的氣道壓為OLP。

1.4 觀察指標(biāo)

①記錄術(shù)中ICP、OLP的值，氣腹前PPeak（PPeak1）與氣腹后PPeak（PPeak2）。②記錄術(shù)后2h 咽喉部疼痛的發(fā)生情況，采用視覺模擬評(píng)分法（咽喉部無疼痛、吞咽困難、聲音嘶啞為0 分；咽喉部疼痛難以忍受、完全無法吞咽、完全無法發(fā)聲為10 分）大于3 分記為咽喉部疼痛。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[(n)%]表示，采用χ2檢驗(yàn)；當(dāng)P<0.05，提示數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者ICP、OLP、PPeak 對(duì)比 見表1

表1 兩組ICP、OLP、PPeak 對(duì)比（）

表1 兩組ICP、OLP、PPeak 對(duì)比（）

注：a 表示B、C 組與A 組對(duì)比有差異的（P<0.05），b 表示與C 組對(duì)比有差異（P<0.05），下同。

2.2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 見表2

表2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率[(n)%]

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是一種新的微創(chuàng)手術(shù)方法，相比較開放手術(shù)而言，其具有創(chuàng)傷小，術(shù)中出血量少，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，已成為臨床上常用的治療良性膽囊性疾病的主要方法[4]。Supreme 喉罩是在給患者輸送氧氣的同時(shí)，可以引流出患者胃部反流內(nèi)容物，在手術(shù)前插入與術(shù)后拔除對(duì)患者血流動(dòng)力影響小，操作簡(jiǎn)單且準(zhǔn)確度較高[5]。由于在使用Supreme 喉罩時(shí)，ICP壓力不足的同時(shí)也導(dǎo)致OLP 較低，喉罩因漏氣無法封閉口咽部，腹部壓力較高，增加胃腸脹氣和內(nèi)容物反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)；但I(xiàn)CP 壓力太大，喉罩變得僵硬同樣無法與咽喉部分匹配，密封性效果不佳，OLP 下降，喉部組織容易由于壓力過大而出現(xiàn)物理性損傷[6,7]。

本次研為了解氣囊容積量在腹腔鏡手術(shù)患者中的影響，特根據(jù)Supreme 喉罩使用說明書的最大標(biāo)準(zhǔn)充氣量30ml 為標(biāo)準(zhǔn)，分為30ml、20ml 和10ml 三組，研究結(jié)果顯示ICP 隨氣囊容積升高而升高，A 組OLP 在三組中最低，B 組最高，氣腹前PPeak 三組無顯著性差異，氣腹后B、C 組PPeak 均較A 組高，從各項(xiàng)數(shù)據(jù)分析可見，腹腔鏡手術(shù)中，三組術(shù)中均能維持固定的氣腹壓，提示氣囊充氣容積達(dá)到10ml 可滿足腹腔鏡手術(shù)氣道管理，但A 組患者發(fā)生漏氣率和患者出現(xiàn)胃脹氣現(xiàn)象較多，提示術(shù)中通氣效果不佳，且通氣時(shí)存在隱性漏氣現(xiàn)象；盡管B 組的OLP 均高于A 組和C組，但其漏氣率為最低，說明喉罩漏氣為低發(fā)生事件；三組中A、B 兩組患者發(fā)生咽喉部疼痛現(xiàn)象均較低，C組較多，喉罩在氣囊容積達(dá)到上限時(shí)對(duì)喉部損傷明顯。

綜上所述，喉罩氣囊容積20ml 時(shí)為較佳容積，不僅能滿足腹腔鏡手術(shù)中的管理，同時(shí)也能降低不良反應(yīng)發(fā)生率，給患者造成較小的損傷。