術前超聲定位在經皮穿刺氣管內置管術中的應用價值探討

程莉 柴文昭 李茜瑋

1 西藏自治區人民醫院 重癥醫學科 西藏拉薩 850000

2 中國醫學科學院 北京協和醫院 北京 100000

1985 年，第一例經皮穿刺氣管內置管術（percutaneous dilational tracheostomy PDI）得以實現，由于其在床旁可以進行，創傷小等優點在重癥醫學科得到廣泛應用[1]。傳統操作方法依靠解剖結構進行定位穿刺，具有一定的盲目性，穿刺過程中可能造成大出血、血腫、穿刺失敗等嚴重并發癥。自2018年1月起，隨著我科超聲技術的臨床培訓及使用，將超聲定位技術應用在經皮穿刺氣管內置管術中，至2019 年12 月已有53 例，對比分析該項技術開展以前我科按照傳統解剖定位方法進行經皮穿刺氣管內置管術患者發生并發癥情況，現將結果報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究納入了2016 年1 月～2019 年12 月收住于我院重癥醫學科，行經皮穿刺氣管內置管術患者共106 例，其中實驗組選取2018 年1 月～2019 年12 月術前使用超聲技術定位穿刺部位共53 例作為實驗組。對照組選取2016 年1 月～2018 年年12 月根據傳統解剖定位（術者用手摸清環狀軟骨位置后向下一個氣管軟骨環為第一二氣管軟骨環）進行經皮穿刺氣管內置管共53 例作為對照組。兩組患者一般情況如下：實驗組：性別：男性30 例，女性23 例，一般年齡46.8±2歲，APACH Ⅱ評分大于15 分患者42 人，體重指數23.5±0.8，凝血情況：APTT：50.3±3.5（S），PT：16.8±2.3（s），FiB：1.9±0.3（g/l），PLT：96±6（×109/L）。對照組53 例患者一般情況如下：性別：男性32例，女性21 例，平均年齡47.9±2 歲，APACH Ⅱ評分大于15分患者39人，體重指數24.2±0.9，凝血情況：APTT：50.8±3.5（S），PT：16.4±2.3（s），FiB：2.1±0.3（g/l），PLT：101±6（×109/L）。兩組患者間一般情況沒有差異，可以進行比較。分析兩組患者進行經皮穿刺氣管內置管術術中及術后3 個月并發癥的發生率。

1.2 選入標準

全部患者術前均已行氣管插管，但存在以下病變者（1）神經系統疾病患者，病變侵及呼吸中樞，經治療后評估兩周內無法拔出氣管套管者，如：重癥肌無力、格林巴利等患者。（2) 意識障礙無氣道保護能力者：如：重型顱腦外傷、腦血管疾病等患者。（3）極度虛弱，自主咳痰能力差者：如：食管癌術后、膿毒癥等患者。排除標準：（1）年齡小于18 歲者；（2）頸椎骨折無法頭部過伸者；（3）甲狀腺Ⅱ0 以上腫大者；（4）頸部皮膚感染或既往有頸部手術病史者。

1.3 方法

1.3.1 對照組操作步驟

1.3.1.1 由有經驗的醫師根據患者頸部環狀軟骨及甲狀軟骨解剖位置進行定位（見下圖一、圖二），將氣管插管退至16～18cm 處，固定。

圖一：傳統穿刺法定位體位

圖二：氣管軟骨環解剖位置

1.3.1.2 按照seldinger 穿刺方法，先沿標記好的部位切開1-1.5cm 切口，鈍性分離皮膚及皮下組織，持帶有鞘管的穿刺針垂直進針，邊進針邊回抽，有突破感并抽出氣體和/或痰液時停止進針，拔出穿刺針并留置鞘管，沿鞘管置入導絲約10cm，退出鞘管，擴皮器、擴張鉗依次擴張氣管前壁，沿導絲放入氣切套管，拔出氣切套管內導芯及導絲，吸凈氣道內分泌物，氣囊內打入5ml 氣體，止血帶固定氣管套管。

1.3.1.3 固定好氣管切開套管后再次應用超聲線陣探頭確定套管位置，行胸部X-線檢查。

1.3.2 實驗組操作步驟：

1.3.2.1 由經過重癥超聲培訓并取得合格證書的醫師操作，打開超聲機并選擇線陣探頭，頻率6-13HZ，按照橫軸及縱軸的掃描方式選取兩個切面確定切口位置，選擇第一二或者二三氣管軟骨環（見圖三、圖四），超聲定位下后退氣管插管末端至穿刺部位上方即可。

圖三：氣管超聲縱軸切面

圖四：氣管超聲橫軸切面

1.3.2.2 余操作步驟同對照組。

1.4 觀察指標

置管所需時間，首次穿刺成功率，穿刺過程中出現的并發癥（出血大于50ml，穿刺過程中穿破氣管插管氣囊，氣切導管放入假道，氣胸，血胸，手術過程中血氧飽和度下降大于20%），本研究中經皮穿刺氣管內置管術并發癥發生率（%）=并發癥發生例術/53×100%。

1.5 統計學方法

應用SPSS17.0 進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗，P<0.05 為有統計學差異，以%和n 表示計數資料，采用X2檢驗，P<0.05 為有統計學差異。

2 結果

2.1 經超聲定位行經皮穿刺成功率 見表1

表1

2.2 手術過程中并發癥發生情況 見表2

表2 并發癥

3 討論

1985 年Ciaglia P 等報道了第一例經皮穿刺氣管切開術（percutaneous dilational tracheostomy PDI），此后該項微創手術在臨床特別是重癥醫學科得到廣泛應用[2]，雖然并發癥報道并不多，有報道顯示并發癥的發生率小于1%[3]，本研究中部分并發癥的發生率較高，可能與樣本量較少有關.且據報道，約2%～12%患者存在甲狀腺最下極動脈[4]，如術前未充分評估頸部血管情況，術中可能出現嚴重出血，往往是致命的，因此在臨床操作過程中尋找更安全的手術辦法成為必然。

超聲多普勒儀具有便攜、無創、操作方便、可視化等特點，隨著重癥超聲（critical ultrasonography）的發展，正在重癥醫學臨床實踐中起著不可或缺的作用，越來越廣泛用于重癥醫學中[5]。中國重癥超聲專家共識中提到，超聲直視下氣道評估有助于識別困難氣管切開，輔助選擇合適型號的氣管導管，可輔助引導氣管插管或氣管切開，并確立氣管導管的位置，避免損傷周圍組織或器官，減少并發癥的發生，并快速識別氣道管理中的各項并發癥[6]。

本研究中，實驗組中全部患者術前均使用超聲技術評估患者術區血管及甲狀腺情況，從而選擇最佳穿刺部位，使首次穿刺成功率達到100%，手術時間明顯縮短，由于穿刺引起的并發癥明顯減少，可增強操作者的自信心，同時穿刺過程更順利，減少反復穿刺次數，從而減少了對患者氣道粘膜的損傷，患者術后出現氣管食管瘺及氣道狹窄的可能性更少，在治療患者原發病的同時保障了患者的穿刺安全，在高原地區特別是基層醫院尤為適用。

本項研究僅使用超聲評估患者頸部甲狀腺及血管情況從而定位穿刺部位，并未實現術中實時引導穿刺，且病例數仍較少，有報道顯示，術中實時引導穿刺有利于減少氣管導管進入假道的發生率[7]，我科將進一步專研技術，進一步提高行經皮穿刺氣管內置管術術中的安全性。