支氣管肺泡灌洗NGS檢測技術在SCAP中的應用價值研究

趙慧鋒 李亞民 蘇金花

浙江大學醫學院附屬第二醫院嘉善分院重癥醫學科 浙江嘉興 314100

社區獲得性肺炎（CAP）是常見的呼吸道疾病之一，人群普遍易感，發病率高，易因初期癥狀較輕而忽視，逐漸發展成重癥肺炎，重癥患者（SCAP）臨床表現多以呼吸衰竭、休克癥狀為主要表現，常可累及多臟器或系統功能，最終危及生命。經國外多個研究表明[1-3]：重癥醫學科病房中SCAP 患者病死率達23～47%。及時的抗感染治療，并快速、準確識別病原菌是成功救治社區獲得性肺炎（特別是重型）、降低病死率的關鍵，但目前困境在于因為病原菌構成復雜，常規檢測難以全面覆蓋，且變異、耐藥頻發，造成常規微生物檢測未檢出病原菌，且經驗性治療效果不佳，導致病情遷延不愈甚至惡化死亡。在當前嚴峻形勢下，病原菌檢測技術不斷進步發展，其中mNGS 作為新一代測序技術，直接從分子層面對檢測樣本中的核酸進行高通量測序，導入平臺數據庫，根據比對數據庫中的序列信息來解讀檢測樣本中的病原體種類及數量，在急危重癥和復雜感染的診療中發揮顯著作用[4]。本文回顧分析了我科運用mNGS 檢測技術在SCAP 臨床診治中的應用，以對以后重癥肺炎的診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2020 年1 月～2021 年2 月期間本院收治的重癥社區獲得性肺炎患者50 例，通過提取患者的體液標本,根據檢測方法不同分為，分為對照組（26 例）和實驗組（24 例），對照組行常規微生物檢測，實驗組行NGS 檢測。對照組男14 例，女12 例，年齡范圍35～95 歲，病程1～4 周。實驗組男15 例，女9 例，年齡范圍23～88 歲，病程1～4 周。兩組在年齡、病程等具有可比性（P ＞0.05）。

1.2 診斷標準

根據中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識[5]，重癥肺炎診斷標準，包括2 項主要標準和9 項次要標準符合下列1 項主要標準或≥3 項次要標準者即可診斷，主要標準:(1)氣管插管需要機械通氣；(2)感染性休克積極液體復蘇后仍需要血管活性藥物。次要標準:(1)呼吸頻率≥30 次/min；(2)血氧分壓(PaO2)/吸氧分數(FiO2)≤250；(3)多肺葉浸潤；(4)意識障礙和(或)定向障礙；(5)血尿素氮≥20mg/dl；(6)白細胞減少癥[白細胞<4×109/ L]；(7)血小板減少癥[血小板 <100×109/L]；(8)體溫降低(中心體溫 <36℃)；(9)低血壓需要液體復蘇。

根據宏基因組分析和診斷技術在急危重癥感染應用專家共識[6]，mNGS 主要適應證：①病情危重需要盡快明確病原體；②特殊病患者如免疫抑制宿主、合并基礎疾病、反復住院的重癥感染患者需要盡快明確病原體；③傳統微生物檢測技術反復陰性且治療效果不佳；④疑似新發病原體、臨床上提示可能有一定的傳染性；⑤疑似特殊病原體感染；⑥長期發熱和(／或)伴有其他臨床癥狀、病因不明的感染。

1.3 方法

對照組行常規微生物檢測：痰培養、痰涂片、呼吸道病毒病原抗體譜、肺炎支原體、真菌葡聚糖試驗（G試驗）等相關檢查。

實驗組入科24 小時內即行纖維支氣管鏡，留取肺泡灌洗液10ml 送檢mNGS。由高年資中級以上職稱醫師嚴格按照《下呼吸道感染細菌培養操作指南》[7]進行操作，留取的支氣管肺泡灌洗液由華大基因公司進行冷鏈轉送并行高通量測序。

1.4 觀察指標

觀察實驗組和對照組細菌檢出率及檢出致病菌檢出靈敏度。

1.5 統計學處理：

在數據分析中運用統計軟件SPSS 19.0進行數據處理，計數資料以百分率(%)表示，采用卡方檢驗比較兩種檢測結果的差異，P <0.05 提示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組細菌檢出率 見表

表 兩組細菌檢出率

2.2 致病菌檢出靈敏度

靈敏度：實驗組為75.00%（18/23），對照組52.94%(9/17),兩組差異有統計學意義（P <0.05）。（χ2=8.1940，P <0.05）。

3 討論

3.1 NGS 檢測技術的優勢

近幾年越來越多的研究表明mNGS 作為一種非靶向、廣譜的病原學篩查技術，在重癥感染領域，特別是在罕見、新發、免疫抑制、疑難導致的重癥感染中發揮了關鍵性作用。NGS 檢測技術有其優點，其敏感性高于傳統培養、在結核／真菌／病毒和厭氧菌診斷方面優勢更明顯、抗菌藥物使用對mNGS 的影響小于傳統培養，根據檢測結果可以調整抗菌藥物的治療方案［8］。國外研究表明［9］：mNGS 在對病毒和細菌診斷方面與常規檢測技術相比，檢出病原菌陽性率高出3倍以上，且具有更高的陰性預測值，尤其適用于免疫抑制及疑難感染宿主。在本次回顧性研究分析中，發現NGS 檢測技術細菌檢出率更高（95.83% ），且檢出致病菌靈敏度（100%）比常規微生物檢測技術靈敏度（75%）更高，經治療患者好轉比例更高，在臨床中有應用價值。

3.2 目前存在的不足

當然目前NGS 檢測技術仍有許多不足，比如檢測技術水平很大程度上影響檢測結果的準確性及有效性，不同平臺具有不同檢測流程和質量控制標準，對RNA病毒、真菌、結核菌等檢出較低，無法同時得到病原菌藥敏結果，檢測費用較高，未納入醫保等，限制了NGS 檢測技術在臨床應用中的普及，暫時還無法替代常規檢測技術，有待NGS 檢測技術的進一步成熟。

3.3 臨床應用

在實際臨床工作中，我們會越來越多的使用這一有利工具，但是最終還是需要我們醫生結合實際情況合理選擇檢測方法，把握NGS 檢測技術適應癥及時機，使這項技術更好地為病患的診治服務。