臨床檢驗危急值的回顧性分析與評價

章偉帥（寧波市鄞州區第二醫院檢驗科，浙江寧波 315100）

危急值（critical values）是指一種極度異常的檢驗結果，如果不給予及時有效治療，患者將處于危險的狀態。危急值這一概念最早由美國的Lundberg于1972 年闡述，我國在2006 年的中國醫院協會文件中有了明確定義。中國醫院協會《2007 年患者安全目標》中，關于“建立臨床實驗室危急值的報告制度”明確指出“危急值項目”應根據醫院實際情況制定，至少應包括血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞計數、血小板計數、PT、APTT 等［1］。為了解本院危急值報告現狀，本研究統計2019 年度危急值報告數據并進行回顧性分析與評估，為危急值報告有效性、實用性、安全性的持續改進提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 檢驗科危急值項目與范圍 2017年根據臨床科室需求，檢驗科、醫務科、護理部、臨床等多科聯合協商共同修訂了危急值的定量項目與范圍，見表1。

表1 危急值的定量項目與范圍

1.2 方法 收集2019年寧波市鄞州第二醫院檢驗科危急值報告原始數據，數據由東軟實驗室信息管理系統（LIS）提供，分析各危急值項目發生率、危急值分布情況、危急值項目周轉時間、危急值范圍。

1.3 統計學分析 采用SPSS17.0 統計軟件進行。計數資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各危急值項目發生率 除微生物學和分子生物學專業外，2019 年危急值項目總測試數為2 971 041個（包含發生或未發生的危急值測試數），發生危急值的測試數9 561 個，發生危急值的測試數占危急值項目測試數的百分比為0.32%。危急值數占危急值總數百分比位居前三的項目分別是心肌肌鈣蛋白T（16.54%）、血鉀（16.43%）、中性粒細胞絕對值（10.18%）。危急值數占危急值項目測試數百分比位居前三的項目分別心肌肌鈣蛋白T（7.09%）、血液酸堿度（6.84%）、心肌肌鈣蛋白I（6.26%）。見表2。

表2 各危急值項目發生率

2.2 危急值分布情況 危急值報告發生高峰是在上午時段（10：00—11：00）；周一至周日的每天危急值報告數總體較平穩；臨床科室危急值發生率排名前六的依次為血液科、急診內科、ICU、腎內科、心內科、EICU；危急值項目中性粒細絕對值主要分布于血液科，心肌肌鈣蛋白T主要分布于心內科等內科和重癥科室，血鉀主要分布于血透科和內科，血液酸堿度主要分布于急診內科和重癥科室。

2.3 危急值項目周轉時間 各危急值項目的周轉時間（儀器結果時間－危急值發送時間）中位數（P50）基本控制在合理的范圍內，但第90 百分位數（P90）控制的不是很理想。血氣項目的周轉時間的P50、P75、P90均未獲取到。見表3。

表3 危急值各項目周轉時間（儀器結果時間－危急值發送時間）

2.4 危急值范圍評估 選取部分危急值項目發生率較高的項目，如cTnT、血鉀、中性粒細胞絕對值、血液酸堿度作為危急值范圍的評估對象，cTnT 的濃度值集中分布在＞0.4 ng／mL，pH 濃度值主要分布在＜7.10，中性粒細胞絕對值主要分布在＜0.25×109／L，血鉀主要是分布在濃度值兩側：＜2.68 mmol／L和＞6.33 mmol／L。

3 討論

由于危急值的影響因素甚多，用同一個危急值標準判斷患者是否“危急”的方法也暴露出缺陷，即危急值與臨床患者病情不符的現象時常發生［2-3］。心肌肌鈣蛋白T發生率最高，與臨床科室通過多渠道溝通，總結原因主要有3點：（1）由于檢測方法學原因，有時會存在假性高值；（2）臨床為了監測評估病情進展，存在一日多查現象；（3）危急值范圍可能存在設立偏窄問題。針對以上原因的逐條剖析，檢驗科主動及時采取措施：（1）與儀器廠家溝通引進阻斷劑，心肌肌鈣蛋白T出現異常高值時用阻斷劑可有效排除“假性高值”；（2）平時加強與臨床的溝通，如有臨床反饋與病情不符時，重新采樣立即送檢復測；（3）定期召開聯科行政查房會議，重點探討危急值項目和范圍的確立。cTnT 的危急值結果范圍主要分布于區間0.11～0.17 ng／mL 和大于0.4 ng／mL。假如項目cTnT危急值上限0.1 ng／mL上調至0.17 ng／mL，那么危急值發生率會降低不少。根據最新指南和科研文章數據，cTnT 結果值達到99百分位數cut-off 值就代表心肌損傷。心肌損傷主要分為缺血性和非缺血性，而非缺血性心肌損傷的影響因素甚多，如感染、精神應急等都會造成cTnT檢測值偏高，因此專家建議cTnT 項目不需要設定危急值。cTnT結果值越高就意味著心肌壞死面積越大，說明心肌損傷就越大。臨床治療預后取決于很多因素，需要綜合判斷。最終的實施方案是落實措施到位，保守繼續觀察再考慮是否調范圍或者是不設。

危急值高峰出現在上午時段（10：00—11：00），分析原因是由于很多報告集中積壓審核，導致危急值發生概率增大，危急值報告例數明顯會偏多，很容易出現“危急值漏報”、“危急值登記信息不全”等現象。危急值發生頻數周內分布總體較平穩，周日少，周一、三多，與就診開單量有一定關系。綜合原因分析可以得出危急值的發生頻率與檢驗報告數呈正比。因此，建議報告不能壓在某個時段集中審核，要盡量縮短危急值“真”、“假”評估時間和標本復查時間。關于危急值復查問題有學者和機構做了特別研究，在確認方法學評價結果符合要求的前提下，分析測量范圍內的危急值沒有復檢的必要性［4］。

血液科的危急值以“中性粒細胞絕對值”項目為主，該項目危急值范圍主要分布于＜0.25×109／L，與血液科的臨床特點非常相符。血透科的高血鉀都是血液透析前的血透患者，而低血鉀都是血液透析后。血透科的危急值“血鉀”主要分布在兩側區間＜2.68 mmol／L和＞6.33 mmol／L，臨床特點也非常相符。有人對醫院個性化檢驗危急值的建立及臨床應用做了專門調查研究，結論是危急值應該根據不同科室（病種）、不同年齡段、不同治療方式及不同檢測項目，為檢驗科“量身定制”危急值項目和界限，才能為臨床提供準確可靠的危急信息，使患者得到及時有效的處置［5］。也有人對危值重復報做了相應舉措，當出現以下4 種疾病（骨髓增生異常綜合癥、再生障礙性貧血、白血病、免疫性血小板減少性紫癜）時，首次出現按危急值報告，再次出現時，醫囑寫復查者就不再電話通知，同時網絡系統放棄上報，并注明復查［6］。本單位針對血液科特殊科室的臨床特點，借助信息化手段增設了根據臨床診斷是否報告危急值的條件。如果臨床診斷為腫瘤、白血病等血液疾病時，系統不提示危急值就直接按照正常審核報告流程發布結果。在血透科的危急值項目處理上LIS 也作了相應程序升級，可以在危急值維護界面根據臨床科室特點個性化設定危急值范圍。與血透科溝通，最后確立血鉀的危急值上、下限調整至6.4 mmol／L和2.6 mmol／L，僅針對于做血透患者并且密切觀察數據作統計分析。

項目“血液酸堿度”危急值發生率6.84%，周轉時間P25為23 min，P50、P75、P90都統計不到數據，主要分布于急診內科、ICU、EICU臨床科室，危急值范圍分布無特殊。經走訪以上主要臨床科室發現原因以下2點：（1）急診搶救室、ICU、EICU 使用的血氣分析儀雖然已實行POCT 管理模式，但是沒有嚴格按照檢驗科危急值報告的閉環流程制度執行，很多時候錄入LIS 工作站的標本結果掛著不審核。（2）醫生開立血氣復查標本較多，導致“血液酸堿度”危急值高頻報告。其他各危急值項目周轉時間P90總體相差不多，而血常規檢驗項目明顯比其他項目時間要稍長些，原因是血常規上機檢測出現異常結果，特別是出現危急結果時，需要進一步推片染色手工鏡檢確認，所以標本復檢時間就相對于生化、血凝等要長些。通過危急值項目的周轉時間分析，可以揚長避短，提高危急值處理效率，從而提升危急值報告及時率。