凝血試驗自動審核方案的建立與臨床應用

李玲，杜佳，趙耿生，伍煥友，沈陽，張李濤，劉曉輝，郭保旭，毛政，楊軍，張真路，范慶坤（.武漢亞洲心臟病醫院檢驗醫學中心，武漢 400；.武漢華萊信軟件有限公司，武漢 40070；.沃芬醫療器械商貿（北京）有限公司，北京 0005）

自動審核是目前提高臨床檢驗工作效率并保證標準化審核最有效的輔助手段之一［1］，也是檢驗科未來發展趨勢之一［2］。生化免疫、血液分析等檢測項目應用自動審核后，相比人工審核，檢測周轉時間（TAT）顯著縮短，降低人力成本，提高工作效率［3-5］，而凝血試驗受多種因素影響，自動審核臨床應用報道較少［6-7］。本研究依照美國臨床和實驗室標準協會（CLSI）AUTO-10A《臨床實驗室檢驗結果的自動審核》、AUTO-15《醫學實驗室各專業檢驗結果自動審核》和衛生行業標準《WS／T616—2018 臨床實驗室定量檢驗結果的自動審核》采用實驗室信息管理系統（LIS）與檢驗設備相結合方式設計一套凝血試驗的自動審核方案，為建立凝血試驗自動審核臨床應用提供參考。

1 材料與方法

1.1 構建自動審核方案 凝血自動審核方案由二大部分構成，凝血自動審核方案實施流程，見圖1。

圖1 凝血試驗自動審核方案實施流程

第1 部分，制定實施自動審核標準操作規程，內容包含從標本采集至檢驗報告審核全過程、緊急情況暫停自動審核等相關內容標準操作流程。標準操作流程主要用于判斷是否啟用、暫停或中止自動審核程序。其中標本采集過程異常由護理人員（本院所有門診、急診、住院病區檢驗樣本全部由護理人員采集）進行識別，所有護理人員由檢驗科統一培訓和規范操作，采血困難或存在采血過程異常時標注于樣本試管，見圖2。

圖2 護理人員標注采血過程異常

第2 部分，制定自動審核規則、編寫相關計算機審核程序，包括檢驗設備程序設置（IL 公司，ACL-TOP700全自動凝血分析儀）、中間軟件程序編寫與設置（沃芬Hemohub 凝血流水線中間控制軟件）和LIS審核規則程序編寫與設置（由武漢華萊信軟件公司提供）。自動審核規則設置主要依據有危急值、檢測線性范圍、警示值、常見不合格樣本的凝血結果表現、儀器故障、報警、項目間結果的相關性、動態變化以及需要與臨床醫生溝通的異常結果等。最終實施自動審核規則和方案由專業組集體討論確定，LIS 工程師和中間軟件廠家工程師根據自動審核規則進行編寫程序和驗證計算機審核規則運行穩定性。

1.2 自動審核規則參數設置

1.2.1 凝血檢測設備主要程序設置 （1）根據ACLTOP700全自動凝血分析儀檢測項的線性范圍設定自動復查。（2）需要啟動自動復查時的原始結果僅傳輸中間軟件，而不直接傳輸LIS。（3）檢測過程發生有影響檢測結果報警信息時，結果不傳輸至LIS；例如樣本吸樣錯誤，試劑吸樣錯誤，凝血反應曲線異常等。（4）檢測失敗時不傳輸檢測結果。

1.2.2 中間軟件（Hemohub，沃芬公司）主要程序編寫 接受儀器所有檢測結果，并依據檢測結果是否超線性范圍，決策是否將最終結果傳輸至LIS，中間軟件程序由廠家工程師完成。

1.2.3 LIS主要程序編寫 LIS 廠家工程師依據自動審核規則編寫相關計算機程序。檢測項目缺項、檢測結果負值、空白值、異常符號等通過LIS 編程設置為自動審核不通過。

1.2.4 未實現雙向通訊和跨專業組的凝血檢驗項目 僅設置異常值提醒規則，結果報告全部人工審核。

1.2.5 自動審核規則啟動和關閉 檢驗人員依據實施流程（圖1）決定是否啟用和關閉自動審核程序。

1.3 自動審核規則驗證與評估

1.3.1 自動審核規則驗證方法 自動審核驗證分為3部分。

第1部分，LIS 歷史數據庫模擬驗證。采用前期已審核臨床數據對自動審核規則進行驗證，用于評估LIS自動審核程序準確率和穩定性，同時用于預測實際運行自動審核通過率。

第2部分，人工審核與自動審核驗證比對，驗證自動審核準確率，為優化自動審核方案提供參考。人工審核由具有中級職稱以上技術人員確認。第一、二部分驗證時間段為：2018 年4 月1 日至2018年9月30日。

第3部分，自動審核方案試運行（2018年11月11日至2018年11 月30 日）。試運行期間采取人工審核抽查（每日隨機抽查30 例檢驗報告）、臨床結果反饋等方式綜合評估系統運行穩定性。

1.3.2 標準判斷 驗證合格標準：自動審核準確率100%（自動審核準確率＝實際審核通過數／理論審核數×100%）。分別按項目和樣本條碼號計算數量。1個樣本條碼號即為1 份檢驗報告，可以是單項或多項凝血檢驗項目。INR 由PT 計算所得值，PT／INR按一個項目統計自動審核通過率（自動審核通過率＝自動審核通過數／樣本總數×100%）。

1.4 自動審核規則調整與修訂 根據人工復核、臨床醫生對檢驗結果反饋以及不良事件的監測情況，經專業組集體討論并決定是否調整審核規則。

1.5 自動審核工作效能評估 評估實驗室內標本簽收至報告審核之間周轉時間（TAT）。評估時間段為自動審核運行前（2017 年12 月至2018 年11月）和運行后（2018年12 月至2019 年11 月）。對比啟動自動審核期間（2018 年12 月至2019 年11月）人工審核和自動審核的TAT情況。

2 結果

2.1 自動審核規則參數設置 共對9 項凝血檢驗項目（共13種檢驗申請組合）在LIS 中分別設置了自動審核規則，見表1。

表1 凝血自動審核參數的設置

2.2 自動審核驗證結果 LIS 對2018 年4 月1 日至9月30日58 133份凝血檢驗報告進行模擬自動審核，自動審核通過檢驗報告41 819 份，通過率為71.94%，單項通過率平均為89.61%，D-dimer通過率（71.34%）最低，PT／INR 通過率（97.56%）最高。人工復核LIS 自動審核報告數量與預期理論通過數量一致，LIS自動審核準確率為100%。

試運行階段共評估9 775 例檢測報告，自動審核正確率為99.98%。共出現2 次自動審核規則錯誤，1次為程序設置錯誤（問題1），1 次為審核規則設置改進（問題2）。經過程序修正后，未出現類似錯誤。2例錯誤經人工復核后重新報告，未對臨床治療和診斷產生影響。

問題1 為1 例PT 檢驗結果“＞300 s”，通過自動審核。改進措施為：修復LIS 程序識別運算符號，經測試和充分驗證后，無類似錯誤。

問題2為2019年11月不定期抽查結果時，發現1 例普通肝素抗凝患者，可疑標本有微小凝塊，導致APTT可能較預期縮短，被自動審核。但患者同時進行Anti-Xa 檢測，未影響臨床治療。改進措施為：立即增設APTT 歷史結果判斷規則，隨后運行和驗證未發現類似事件。

2.3 自動審核實施結果 2018 年12 月至2019 年11月共發放117 751份凝血檢驗報告，其中自動審核覆蓋了98.87%（116 410 份）的凝血檢驗報告。LIS自動審核通過85 749 份檢驗報告，自動審核通過率73.66%（見圖3）。人工審核30 661份檢驗報告，自動審核攔截率為26.34%。凝血試驗單項平均自動審核通過率為89.26%，D-dimer自動審核通過率最低，PT／INR 審核通過率最高（見圖4）。實施自動審核后，人工審核凝血檢驗報告工作量較預期減少72.82%（85 749／117 751）。

圖3 2018年12月至2019年11月檢驗報告總數和自動審核通過率變化情況

圖4 單項凝血檢驗自動審核通過率

2.4 實施自動審核前、后TAT 結果 啟動自動審核后，73.66%的檢驗報告從檢驗完成至報告審核的時間均＜1 s（檢驗完成到審核規則判斷所用時間極短）。所有凝血檢驗項目未啟用自動審核（2017 年12 月1 日至2018 年11 月31 日），人工審核109 917份凝血檢驗報告，實施自動審核后（2018年12月1日至2019年11月31日）共審核117 751份凝血檢驗報告。實施自動審核后的實驗室內TAT中位數和第90百分位值分別較未自動審核時縮短5 min和15 min（見圖5）。

圖5 未實施自動審核和實施自動審核后凝血檢驗報告的實驗室內TAT對比情況

2018年12 月1 日至2019 年11 月31 日實施自動審核期間，自動審核的凝血檢驗報告TAT的中位數和第90百分位數較人工審核分別縮短22 min和27 min（見圖6）。

圖6 實施自動審核期間人工審核與自動審核的實驗室內TAT對比情況

3 討論

本研究構建的凝血試驗自動審核方案包含9項凝血檢測項目，自動審核通過率為73.66%，單項平均審核通過率為89.26%。實施自動審核期間每月自動審核通過率波動較小（最低72.37%，最高75.76%）。歷史數據模擬運行預期自動審核通過率（71.94%）與實際使用通過率（73.66%）基本一致。實施自動審核后，人工審核工作量降低72.82%，縮短了實驗室內TAT。縮短時間主要是報告審核的時間。LIS 在1 秒內按預設規則完成審核。實施自動審核后，室驗室內TAT縮短5 min 至42 min不等，審核人員也相應減少，提高了工作效率［4，6，8-9］。

自動審核規則設置的攔截區間和涉及自動審核凝血檢驗項目的數量直接影響最終自動審核通過率的高低。Zhao 等［6］對3 項（PT、APTT、Fib）凝血審核通過率為82.0%；Wang 等［8］基于LIS 軟件的凝血試驗（PT、APTT、TT和Fib）自動審核通過率為78.86%。Froom等［10］回顧性研究顯示門診凝血自動審核通過率為96.9%；曲林琳等［7］進行多中心研究，針對6項（PT／INR、APTT、TT、Fib、D-dimer和FDP）凝血常規建立了33 項自動審核規則，整體通過率為68.42%，與本研究相近。筆者醫院為心臟專科醫院，患者多服用抗凝藥，D-dimer 和APTT 異常是自動審核攔截的主要對象。

樣本質量對凝血結果審核至關重要［11］。凝血樣本質量核查系統有助于識別異常結果［12］，目前具備此性能凝血分析儀較少，多數為人工識別。我們將標本采集過程管理和質量控制納入到自動審核實施方案中，通過定期（每年2次）對護理人員培訓和統一操作規范（采樣過程異常標識在試管標簽上），定期（每月1 次）與護理部進行溝通并反饋執行情況，從標本簽收開始識別出可能有影響的標本，降低誤審風險。

本研究自動審核方案在試運行期間發現2 例錯誤，提示自動審核方案需要不斷完善，定期或不定期評價自動審核運行情況［2-5，11］。

本研究凝血自動審核方案不足之處：（1）實驗室硬件設備無法直接進行樣本量和抗凝比例判斷，需人工核實；（2）本單位室內質控為第三方軟件，未與LIS自動關聯，由人工判斷質控后決定啟動和關閉自動審核程序；（3）自動審核規則未與患者醫囑直接關聯；（4）本單位使用凝血分析儀不具備樣本前質量自動核查系統，單獨檢測凝血時，溶血、脂血和紅細胞壓積數據則無法獲取，需通過人工確認或部分自動審核規則（表1）協助判斷。

綜上所述，實施凝血試驗自動審核可縮短TAT，大幅減少人工審核工作量。實驗室可依自身條件采用LIS 和凝血分析儀聯合構建凝血試驗自動審核方案，自動審核方案設計應考慮所有影響凝血試驗的環節。實驗室定期評估和持續優化自動審核方案有助于降低檢驗報告錯誤審核風險。