血流感染患者血小板參數動態變化及其預后價值*

岳福仁，閆瑞振，魏志斌，宗曉龍，張靜會（.天津市寶坻區人民醫院檢驗科，天津 30800；.天津醫科大學第二醫院檢驗科，天津 3000）

血流感染（bloodstream infection，BSI）具有高發病率和高病死率［1-2］，BSI 患者的預后評估十分重要。血小板來源于巨核細胞，外周血中數量豐富，主要發揮止血功能。近年來，大量基礎研究表明血小板同時具有免疫細胞屬性，其直接或間接參與機體對病原微生物的免疫防御反應［3-5］。臨床研究發現，重癥感染和膿毒癥患者常伴隨血小板參數的異常波動［6-7］。本研究回顧分析136例BSI患者血小板相關參數包括血小板計數（PLT）、平均血小板體積（MPV）、MPV／PLT比值（MPL／PLT ratio，MPR）的動態變化，進一步探討其與BSI預后的關聯。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2019 年1 月至2020年12月于天津市寶坻區人民醫院感染科和ICU住院的136 例BSI 患者，其中生存組102 例，死亡組34例。納入標準：（1）年齡≥18 歲；（2）符合《醫院感染診斷標準（試行）》文件中BSI 的診斷標準［8］；（3）住院時間≥72 h。排除標準：（1）合并血液系統疾病、惡性腫瘤；（2）外科手術后轉入感染科或ICU病房；（3）入院前已診斷BSI；（4）近1 周應用抗血小板藥物；（5）輸注血小板或升血小板藥物治療。本研究經天津市寶坻區人民醫院倫理委員會批準（文號：BDYYLL2021001）。

1.2 數據采集及相關定義 采集患者年齡、性別等人口統計學資料以及實驗室檢查數據和臨床資料，根據入院24 h 內血常規、肝腎功能生化指標、血氣分析和體格檢查等結果計算SOFA評分，研究期間多次入院者選取首次住院資料。為觀察BSI患者血小板參數的動態變化過程，設定5個觀察節點／段：（1）入院當天；（2）BSI 發生當天；（3）BSI 后1 d；（4）BSI后2～4 d；（5）BSI后5～7 d。其中BSI發生時間定義為：首套血培養陽性對應的樣本采集時間。為盡可能解決數據缺失問題，第（4）和（5）觀察點數據采集方式設置為取第2～4 天和第5～7天目標參數值的算術平均數。觀察參數包括PLT、MPV、MPR，MPR＝MPV（fL）／PLT（109／L）×100%。

1.3 細菌培養、鑒定及血小板檢測 采集患者靜脈血20 mL，分別注入需氧瓶和厭氧瓶中，注意穿刺部位及血培養瓶口消毒滅菌處理。單側單瓶檢出凝固酶陰性葡萄球菌視為污染排除研究，單培養瓶鑒定出≥2種病原菌不予分析。血培養、細菌鑒定和藥敏分析分別采用法國Bio＿Mérieux 公司BacT／ALERT＿3D＿120＿Combo 血培養儀和VITEK 2 Compact 微生物分析系統。采集患者靜脈血，EDTA-K2抗凝，用邁瑞BC-6800 全自動血細胞分析儀及相關配套試劑檢測血常規。首次PLT 低于100×109／L時，行人工鏡檢復核確認。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0 軟件和Med-Calc15.2.2軟件進行。符合正態分布的計量資料以表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗；通過二元Logistic 回歸分析BSI 死亡風險因素，制作ROC曲線并評價MPR、SOFA 評分以及二者聯合的預測效能；以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 BSI患者病原菌分布 所有患者住院期間分離出病原菌136株：包括革蘭陰性（G－）桿菌72 例（52.9%），革蘭陽性（G＋）球菌54 例（39.7%），酵母菌10例（7.4%）。G－菌前3 位為大腸埃希菌41 例（30.2%）、肺炎克雷伯菌21例（30.2%）和銅綠假單胞菌3 例（2.2%），多重耐藥（multi-drug resistant，MDR）菌株［9］主要為產ESBLs 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌；G＋菌前3位為凝固酶陰性葡萄球菌（coagulase negative staphylococci，CNS）23 株（16.9%）、金黃色葡萄球菌17 株（12.5%）和屎腸球菌7 例（5.2%），MDR株主要為耐甲氧西林CNS 和金黃色葡萄球菌。見表1。

表1 BSI患者病原菌分布

2.2 不同臨床結局BSI 患者資料比較 生存組和死亡組BSI患者年齡、性別、ICU 住院率、住院時間比較差異均無統計學意義（P均＞0.05）；死亡組入院SOFA評分、感染性休克發生率、入院至首次血培養陽性采樣時間的天數（BSI 時間）高于生存組（P均＜0.01），血清清蛋白（Alb）低于生存組（P＝0.017）。泌尿系統、肺和腹腔是常見的原發感染灶，起源于泌尿系統的BSI預后好于肺源性BSI（χ2＝13.406，P＜0.01）。兩組患者BSI 發生當天PCT值（PCTBSI）及全程最大PCT 值比較差異均無統計學意義（P均＞0.05），入院PLT、MPV水平差異均無統計學意義（P均＞0.05），全程最低PLT、最大MPV比較差異均有統計學意義（P均＜0.05）。見表2。

表2 生存組和死亡組BSI患者基本資料比較［n（%），或M（P25，P75）］

表2 生存組和死亡組BSI患者基本資料比較［n（%），或M（P25，P75）］

注：*，BSI時間，指從入院至首套陽性血培養對應采樣日期的時間間隔（d）。

2.3 BSI患者血小板參數動態變化 動態數據顯示，BSI發生后第1 天PLT 呈現減低，之后逐漸升高，第5～7天生存組PLT升高至基線水平以上，而死亡組仍維持在較低水平（P＜0.01），見表3；與PLT變化趨勢相反，MPV 和MPR 在BSI 發生后迅速升高（1 d），隨后逐漸降低（2～4 d），生存組在第5～7天恢復至基線水平左右，而死亡組持續處于較高水平，第5～7 天兩組比較差異有統計學意義（P均＜0.01），見表3、圖1。

圖1 不同臨床結局BSI患者MPR結果

表3 2組患者血小板參數動態對比［或M（P25，P75）］

表3 2組患者血小板參數動態對比［或M（P25，P75）］

注：各觀察時間節點／段可用樣本數分別為：入院當天，n ＝136；BSI發生當天，n ＝104；BSI 后第1 天，n ＝83；BSI 后第2～4 天，n ＝119；BSI后第5～7天，n＝97。*，與生存組比較，P＜0.05。

2.4 MPR 預測BSI 臨床結局的ROC 曲線分析 ROC曲線分析顯示，MPR5～7d對BSI 預后具有中等預測價值，AUCROC為0.706（95%CI：0.605～0.795，P＝0.014），低于入院SOFA 評分0.770（95%CI：0.674～0.849，P＜0.01），二者聯合（聯合預測因子）可提高預測效能（AUCROC＝0.812，95%CI：0.720～0.884，P＜0.01）。以10%為臨界值時，MPR5～7d預測BSI住院結局的敏感性為61.9%，特異性為88.2%，陽性預測值和陰性預測值分別為40.6%和87.7%。見表4、圖2。

表4 基線SOFA評分、MPR5～7d對BSI患者臨床結局的預測價值

圖2 入院SOFA評分、MPR5～7d預測BSI結局的ROC曲線

2.5 BSI預后因素的Logistic回歸分析 為探討影響BSI預后的危險因素，以住院期間是否死亡為因變量，分別以基線資料（入院SOFA評分、BSI時間、PCTBSI和Alb）和基線資料聯合血小板動態參數（入院SOFA 評 分、BSI 時 間、PLT5～7d、MPV5～7d和MPR5～7d）為自變量，構建Logistic 回歸模型。模型1結果（表5）顯示，入院SOFA、BSI 時間與BSI 死亡風險獨立相關，OR值分別為1.691（95%CI：1.341～2.132）、1.130（95%CI：1.058～1.208）。模型2 結果（表6）顯示，校正SOFA 評分和BSI 時間后，MPR5～7d與BSI 死亡風險獨立相關（OR＝1.155；95%CI：1.023～1.305），而PLT5～7d、MPV5～7d與BSI住院死亡無顯著關聯（表6，模型3、4）。

表5 BSI死亡風險因素的Logistic回歸分析（模型1）

表6 MPR聯合基線資料對BSI死亡風險的Logistic回歸分析（模型2～4）

3 討論

血小板生命周期為7～14 d，衰老血小板主要經脾臟清除。生理條件下，血小板數量日波動范圍在4.5%～10%之間。人體每天約更新10%的血小板，新生血小板體積較大、功能活性更強，MPV 可作為血小板活化的替代標志物［10］。本研究發現，BSI發生后血小板參數呈雙相波動。BSI 發生后第1天，PLT呈下降趨勢，推測與炎癥消耗和器官“截獲”有關；而MPV 呈升高趨勢，可能與血小板激活和新生血小板釋放有關，這種趨勢持續至第3 天左右。重要的是，在第5～7 天，生存與死亡患者血小板參數呈不同變化趨勢。生存組PLT 于第5 天左右逐漸回升，MPV逐漸降低，而死亡組PLT持續維持在較低水平，MPV保持在較高水平，提示血小板失代償性激活消耗。這種趨勢與對膿毒癥患者的觀察結果相似［6，11］。

鑒于BSI患者PLT和MPV相反方向的變化趨勢，推測MPV／PLT比值（MPR）可能作為BSI 的預后指標。ROC曲線分析顯示，BSI發生后第5～7天MPR值（MPR5～7d）對BSI 住院結局具有中等預測價值（AUCROC＝0.706）。降鈣素原（PCT）在BSI 診斷中具有重要地位，但其預后價值各方報道不一［12］。本研究結果顯示，PCT 對BSI 預后預測價值較低，Logisitc回歸分析顯示PCT 水平與BSI 預后無顯著關聯（表5），與Wang等［13］報道一致。此外，本研究發現入院至首套陽性血培養采樣時間（BSI時間）是BSI 預后不良的危險因素，提示BSI診斷延遲一定程度影響患者預后。

動態數據顯示，MPR 檢測窗口較滯后，BSI 發生后第5～7天的MPR值具有死亡預測價值，提示MPR可以作為BSI 的中晚期預后指標?；貧w分析結果顯示，校正基線SOFA 評分后，MPR5～7d與BSI住院死亡風險獨立相關，提示MPR 作為中晚期預后指標與基線SOFA 具有聯合應用價值。ROC 分析證實了這一推斷，MPR5～7d聯合SOFA 評分能夠提高預測效能（AUCROC＝0.812）。

綜上，本研究發現MPR5～7d是BSI 住院死亡的獨立風險因素，可作為BSI 的中晚期預后指標，臨床應重視對BSI患者血小板參數的動態觀察，可聯合SOFA評分對患者預后進行綜合評價。本研究尚存一些不足。首先，作為一項回顧性研究，BSI發生后1周內每日血小板參數數據存在缺失，雖然我們通過取平均值的方式一定程度解決了該問題，但仍不能完全再現其動態趨勢。其次，樣本量較小，不能將多個候選因素同時納入回歸模型進行分析，所獲結論有待擴大樣本量進一步驗證。