他克莫司軟膏聯(lián)合耳穴壓豆治療兒童特應性皮炎療效觀察

朱 璐，雷水生，劉 清，馮 雷，方培炫，黃美興

(廣州醫(yī)科大學附屬第五醫(yī)院，廣東 廣州 710500)

特應性皮炎(Atopic dermatitis，AD)是一種慢性、瘙癢性、復發(fā)性皮膚病，以濕疹樣皮炎、劇烈的瘙癢、睡眠障礙為主要臨床表現(xiàn)，多見于兒童，常見于有特應性疾病[哮喘(和)或過敏性鼻炎]的個人或有家族史的患者，嚴重影響患者生活質(zhì)量，給家庭帶來負擔。據(jù)全球流行病學研究顯示，在發(fā)達國家或快速城市化地區(qū)，特應性皮炎患病率呈總體逐漸上升趨勢，在我國的患病率也逐漸上升，目前高達12.94%[1]。對于該病，目前國際公認的治療目標是控制癥狀、減輕瘙癢，減少或延緩復發(fā)，改善患者生活質(zhì)量。他克莫司軟膏具有較強的抗炎作用，對于改善皮疹有較好的效果，對于瘙癢也有一定的緩解作用，可用于面部、皺褶等特殊部位，目前已成為治療的一線用藥。特應性皮炎除皮疹和瘙癢癥狀外，80%的兒童特應性皮炎患者伴有睡眠障礙，其中部分患者即使病情緩解后睡眠障礙仍然存在，故睡眠障礙成為影響特應性皮炎患者生活質(zhì)量的一個重要問題，受到研究者的廣泛關注[2]。耳穴壓豆療法是一種傳統(tǒng)的中醫(yī)特色療法，操作簡單，創(chuàng)傷性小，常用于兒童特應性皮炎的臨床治療中，對于改善睡眠障礙有一定的作用，但以往相關對照研究較少。本研究采用0.03%他克莫司軟膏聯(lián)合耳穴壓豆治療脾虛心火型特應性皮炎患者，并與單獨使用他克莫司進行療效對照研究，通過觀察兩組病情嚴重程度、瘙癢、睡眠障礙等指標，評價臨床療效，現(xiàn)將研究情況報道如下。

1 臨床資料

選取2015年6月-2018年6月我院收治的兒童特應性皮炎患者98例，采用隨機數(shù)字表按1∶1隨機分為兩組，每組49例。治療組包括男20例、女29例，年齡(8.45±3.75)歲，平均病程(4.5±5)年；對照組包括男19例、女30例，年齡(8.59±4.05)歲，平均病程(4.8±5.5)年。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者家屬均知情并自愿參與本研究。

1.1 診斷標準

符合Williams特應性皮炎診斷標準[3](英國特應性皮炎協(xié)作組于1994年制定發(fā)表)：診斷標準中“瘙癢”為必備項，具備以下5項中的3項即可診斷：①有屈側皮膚受累史，包括肘窩、腘窩、踝前、頸部(10歲以下兒童包括頰部)；②個人哮喘或過敏性鼻炎史(或4歲以下兒童的一級親屬中有特應性疾病史)；③全身皮膚干燥史；④可見的屈側皮炎(或4歲以下兒童在面頰部/前額和四肢伸側可見皮炎)；⑤2歲前發(fā)病(適用于4歲以上患者)。

1.2 納入標準

①年齡2～12歲；②濕疹面積及嚴重度指數(shù)(EASI)屬于中度：7

1.3 排除標準

①合并有需要治療的其他皮膚疾病；②皮膚感染者；③對已知治療藥物成分過敏者，或不接受耳穴壓豆的治療者；④2周內(nèi)外用過糖皮質(zhì)激素者。

1.4 剔除與脫落標準

①依從性差，未按規(guī)定擅自使用可能影響療效的其他藥物者；②資料不全，無法判斷療效或安全性者；③失訪者。

2 治療方法

2.1 對照組治療

單獨采用0.03%他克莫司軟膏治療。

2.2 治療組治療

患者采用0.03%他克莫司軟膏外用聯(lián)合耳穴壓豆治療：0.03%他克莫司軟膏，2次/d；4周為1個療程。耳穴壓豆療法：取穴：心、脾、神門、內(nèi)分泌、風溪。具體操作方法：將中藥王不留行藥籽放置于0.6 cm×0.6 cm 小膠布中央，然后對準耳穴貼緊并施加壓力，使耳朵感到酸麻脹或發(fā)熱為佳。每天上、下午及晚睡前分別捏壓上述各穴1遍，每穴捏壓數(shù)次，3天后貼壓對側耳穴，每周休息1天，連續(xù)治療4周為1個療程。

對患者進行健康宣教，盡量避免生活中的一些促發(fā)因素，并鼓勵所有患者外用潤膚保濕劑，每日至少2次。

3 療效指標

①采用濕疹面積及嚴重度指數(shù)(EASI)進行病情嚴重程度的評價，EASI根據(jù)不同部位皮損的嚴重程度、所占面積大小再結合兒童的各部分面積占全身面積的比例進行綜合積分，EASI積分越高，病情越嚴重；②采用視覺模擬評分法(VAS法)來評價瘙癢程度：確信患者或其父母有能力回答準確問題，讓他/她指出最近3個晝夜瘙癢的平均水平在10 cm評價刻度尺上的對應點，分值范圍0～10分，分值越高，瘙癢程度越嚴重；③采用視覺模擬評分法(VAS法)來評價睡眠障礙情況，方法同上，分值范圍0～10分，分值越高，睡眠障礙程度越嚴重；④安全性觀察：記錄治療過程中的不良事件。

4 統(tǒng)計學方法

5 治療結果

治療組有1例患者因假期外出未能復診而脫落，對照組患者有1例失訪，電話不通，原因不清。兩組共完成96例。

5.1 兩組濕疹面積及嚴重度指數(shù)(EASI)評分比較

治療后兩組患者EASI評分與治療前比較均明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者治療后比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 治療前后EASI指數(shù)比較

5.2 兩組瘙癢程度比較

治療后兩組患者瘙癢評分與治療前相比均有降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療后兩組患者瘙癢評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 治療前后瘙癢情況比較

5.3 睡眠障礙

治療后兩組患者睡眠障礙評分與治療前比較均有降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療后兩組患者睡眠障礙評分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 治療前后睡眠障礙情況比較

5.4 安全性觀察

治療組有5例患者，對照組有6例患者，起初在面部外用0.03%他克莫司乳膏后出現(xiàn)灼熱、瘙癢不適感，隨后逐漸消失，無其他不適感。耳穴壓豆處無任何不良事件發(fā)生。

6 討論

特應性皮炎的發(fā)病原因及機理尚未完全明確，一般認為與遺傳、免疫異常、皮膚屏障功能異常、微生物、環(huán)境因素以及精神因素有關，是內(nèi)在因素與外在因素相互作用的結果。此病容易反復發(fā)作，目前國際上公認的特應性皮炎治療策略為“階梯式”分級治療，治療的目標是控制癥狀、減輕瘙癢和改善生活質(zhì)量。對于病情嚴重度為中度的患者，指南推薦外用糖皮質(zhì)激素乳膏或者鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑，外用糖皮質(zhì)激素乳膏可快速控制并改善皮疹，但長期廣泛外用可造成皮膚變薄、毛細血管擴張等局部不良反應以及下丘腦-垂體-腎上腺素軸等系統(tǒng)吸收不良，特別是對于兒童，可能會造成生長發(fā)育遲緩；他克莫司軟膏也是指南推薦的一線治療藥物，其不具有糖皮質(zhì)激素的副作用，可以用于皮膚敏感和薄嫩各部位，避免了患者家屬的“糖皮質(zhì)激素恐懼癥”，其較強的抗炎作用可有效改善皮疹，不引起皮膚萎縮，而且可以起到修復皮膚屏障的作用。本研究使用的0.03%他克莫司軟膏治療4周后，治療組和對照組皮損的嚴重程度EASI評分均較治療前明顯改善，瘙癢得到有效緩解，體現(xiàn)出了他克莫司的良好療效，其最常見的局部不良反應為局部灼燒和瘙癢不適感，本研究中治療組和對照組均有患者出現(xiàn)以上不良反應，但是使用幾次后均有較好的耐受性。

特應性皮炎患者的瘙癢、搔抓行為常常影響睡眠，即使病情屬于輕度或者病情處于緩解狀態(tài)，無明顯瘙癢的患者也常常會出現(xiàn)睡眠障礙[6]，研究顯示80%患兒伴有睡眠障礙[7]，睡眠障礙不但會損害患兒的認知發(fā)展，導致學習障礙，而且會導致沖動-多動等日間行為問題[8]，不但會增加焦慮和抑郁的風險[9]，也會影響他們的學習成績[10]。此外，患兒的睡眠障礙也常影響父母或照顧者的睡眠[11-12]，他們常常每晚上被喚醒2～7次，每晚的失眠時間或者被喚醒的時間為2～6 h[13]，嚴重影響整個家庭的生活質(zhì)量。因此對睡眠的管理也是治療特應性皮炎過程中特別需要關注的問題，應盡早采取有效措施減少長期失眠帶來的負面影響。在治療方面，控制特應性皮炎疾病的嚴重程度是改善睡眠的關鍵[1]，但是部分患者病情改善或者處于緩解狀態(tài)仍存在睡眠障礙。常用的針對睡眠障礙的藥物包括褪黑素、三環(huán)類抗抑郁藥、米氮平、苯二氮卓類、非苯二氮卓類鎮(zhèn)靜劑等藥物[2]，以上藥物對于患兒而言需要慎用，到目前為止沒有對兒童特應性皮炎患者安全有效且能改善睡眠的藥物。

特應性皮炎可歸屬于中醫(yī)“四彎風”范疇，多由稟賦不耐、胎毒遺熱、外感淫邪、飲食失調(diào)，致心火過勝、脾虛失運而發(fā)病[5]，其中脾虛心火是兒童特應性皮炎患者反復發(fā)作急性期的核心病機，國內(nèi)中醫(yī)專家治療共識中對于這一證型的治療原則為培土清心[5]。考慮到患兒年齡均偏小，家長擔心長期服藥會帶來副作用，耳穴壓豆療法屬于無創(chuàng)性，患兒易于接受，因此，根據(jù)以上治療原則，臨床給予相應的耳穴壓豆治療。耳穴處方中心穴具有清心火、安神止癢之功；脾穴具有健脾益氣之功；神門穴安神止癢；風溪穴活血祛風止癢，現(xiàn)代醫(yī)學又稱其為過敏區(qū)，具有止癢、抗過敏的作用；內(nèi)分泌穴有祛風除濕止癢之功，諸穴配伍，共奏清心培土、祛風止癢之功效。方中的神門穴是鎮(zhèn)靜安神的要穴，配伍心穴具有良好的清心安神、鎮(zhèn)靜助眠之功效，處方緊扣病機關鍵，調(diào)神促眠，療效滿意。本研究顯示耳穴壓豆療法具有一定的改善睡眠的作用，研究結果也為患兒提供了一種可接受的輔助治療睡眠障礙的中醫(yī)特色治療方法。

綜上，0.03%他克莫司軟膏聯(lián)合耳穴壓豆治療兒童特應性皮炎療效顯著，不但可以改善皮疹，緩解瘙癢，而且可有效改善患兒的睡眠障礙。本研究不足之處是未采用盲法進行研究，今后可擴大樣本，進行多中心、雙盲隨機對照研究，同時對耳穴治療特應性皮炎睡眠障礙的可能作用機理進行探討。