綜合醫院門診失眠患者臨床特征的回顧性分析

徐倩，徐斌，鄭煒華

失眠是一種最常見的睡眠障礙性疾病，通常指患者對睡眠時間和(或)質量不滿意并影響白天社會功能的一種主觀體驗[1]。長期睡眠不足或不良，會導致記憶減退、注意力降低、情緒消沉及其他心理障礙和認知方面的問題，嚴重影響工作、學習和生活[2]。一般認為失眠作為獨立因素伴隨多種精神疾病。然而除了焦慮、抑郁等精神疾病合并失眠，高血壓、心臟病、慢阻肺、卒中、腫瘤等疾病都可能引發失眠[3]。本研究回顧性分析門診失眠診療相關數據，總結門診失眠患者的診療特點，規范失眠患者診療流程，改進失眠患者的干預及治療措施，降低不必要的藥物濫用，降低失眠的發病率及患病率。

1 對象和方法

1.1 對象 為我院2015年至2017年門診失眠患者。診斷包括非器質性失眠癥；非器質性睡眠-覺醒節律障礙；特指非器質性睡眠障礙；非器質性睡眠障礙；初發性或維持性睡眠障礙；睡眠-覺醒節律障礙；睡眠障礙；特指睡眠障礙。由門診診療醫生基于睡眠國際分類第3版(ICSD-3)標準診斷患者是否患有失眠癥狀。具體診斷標準如下：必須滿足A～F：A.患者主訴，或由患者家長或照護者發現以下一項或多項癥狀:①入睡困難;②睡眠維持困難;③比期望的時間早醒;④在適當的作息時間拒絕就寢;⑤無父母或照護者干預時，入睡困難。B.患者主訴，或家長或照護者發現，存在以下一項或多項與夜間睡眠困難相關的癥狀：①疲勞/不適;②注意力、專注力、或記憶力受損;③社會、家庭、職業功能受損，或學業表現下降;④情緒不穩/易激惹;⑤白天嗜睡;⑥行為問題(如多動、沖動、攻擊性行為);⑦積極性、精力或動力(initiative) 不足;⑧增加發生錯誤/事故的傾向; ⑨對睡眠關注或不滿意。C.睡眠/覺醒困難主訴不能單純以睡眠機會不充足 (如分配了充足的睡眠時間)或睡眠環境不佳解釋(如環境安全、黑暗、安靜、舒適)。D.睡眠紊亂和相關日間癥狀出現每周至少3次。E.睡眠紊亂和相關日間癥狀持續至少3個月。F.睡眠/覺醒困難不能以另一種睡眠疾病更好地解釋[4]。

1.2 方法 收集門診失眠診斷的患者的就診記錄，總結性別、年齡、就診科室、疾病診斷和用藥情況。分析門診失眠患者的人群特征、相伴疾病及不同就診科室采取的干預辦法。

用Excel 16.0進行統計分析。

2 結果

2.1 患者一般情況 2015至2017年間，我院門診失眠診療患者17 329例次。從年齡段分析，<20歲的青少年及≥90歲的老年患者人數較少，合計176例次，占門診失眠患者總例次的1.1%。門診失眠的就診患者主要集中在31～70歲，合計13 050例次，占75.31%。20～30歲的患者合計1494例次，占8.62%，71～90歲的患者合計2 609例次，占15.06%。從性別分析，門診失眠患者中女性為10 661例次，占61.52%；男性為6 668例次，占38.48%。女性患者比男性患者高23.04%，且不同年齡段女性患者比例均高于男性。見表1。

表1 不同性別失眠患者的年齡分布

2.2 就診年度及就診季節 門診失眠患者就診例數呈逐年上升趨勢。傳統認為季節交替容易發生失眠[5]，2015和2016年冬季失眠呈明顯上升趨勢，且2016年11～12月份上升趨勢明顯，較2015年同期增長33.2%，但2017年度全年發病例數在較高水平波動，無明顯季節變化。見表2。

表2 不同月份失眠發病情況(例數)

2.3 就診科室、共病診斷 我院門診失眠患者就診科室主要集中在神經內科、中醫科及心血管科，其就診例次占比分別為63.55%、17.15%、8.59%；其余高血壓科、疼痛門診、消化內科、呼吸內科、心理門診、耳鼻喉科等其他科室合計占比10.71%，詳見表3。

表3 失眠的就診科室分布

我院診斷失眠為主要疾病占66.7%，伴隨一到兩種其他疾病的占到25.52%和7.78%。對于失眠繼發于或伴發于其他疾病時，應同時治療原發或伴發疾病[5]。從就診患者的復雜性來看，神內和呼吸科多單純診斷失眠障礙，心血管、高血壓、消化門診失眠患者多伴隨心腦血管并發癥如高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、頭暈和眩暈等[5-6],見表4。

表4 失眠及其共病診斷

2.5 用藥時間 短期失眠不超過3個月，通常幾天到幾周，有明確的誘因或溯源，包括身體，心理和社會性的。慢性失眠持續時間一般超過3個月，每周至少3個晚上，伴隨日間機能下降[11]。在病因治療、認知行為治療和睡眠健康教育基礎上，酌情給予催眠藥物，從小劑量開始，達到有效劑量后謹慎調整藥物劑量，做到按需、間斷、足量給藥，每周服藥3～5 d[7]。統計我院鎮靜催眠類藥物用藥時間，94.28%控制在1周內，用藥超過8周的單項用藥不超過5%，總體占比為2.3%。

表5 鎮靜催眠類藥物的用藥時間統計(例數，%)

3 討論

我院門診失眠患者就診例次分布顯示，失眠例次隨著年齡的增長而逐步上升，在50～60歲期間達到最高值后逐步下降，且40～70歲范圍內女性患者例次與男性患者例次比例差異尤其顯著?？紤]隨著年齡增長，退休延遲、中老年人群需要同時面對來自社會、家庭等多方壓力，但自身的身體機能卻逐步減退，并出現復雜的、慢性的、基礎性疾病，尤其是女性，性格相對男性比較敏感，加上該年齡段生理上處于卵巢功能衰退時期，雌激素分泌減少導致的自主神經功能紊亂繼發心理變化，可能導致失眠、焦慮等疾病發生[12]。一項研究表明美國超過50%的≥65歲老年人表現出入睡困難、早醒和夜間頻繁覺醒等癥狀[13]。美國社區65～74歲的老人失眠發病率為46%，75～84歲發病率上升到50%[14]。因此，應特別注意中老年人失眠的早期介入，尤其是對中老年女性的關愛及心理疏導，以防失眠癥狀向慢性失眠發展。

抑郁癥發作和季節變化是否存在相關性一直存在爭議，加拿大的人群調查發現季節導致的抑郁、焦慮、失眠或嗜睡、沮喪等情感變化在青少年中更容易發生[15-16]。但從本研究回顧性分析中僅發現2015及2016年的秋冬門診失眠診療例次呈上升趨勢，2017年的1～8月份較2015年、2016年同比快速增長，但全年各季度趨于平均，考慮2017年上海市整體社會經濟快速發展、生活壓力及工作競爭不斷增大，導致普遍壓力增加為該現象產生的因素之一。

從患者就診科室分析，當患者主要癥狀變為睡眠紊亂，多數傾向去神內和中醫門診就診，當失眠合并其他疾病時，患者多傾向先在心血管科、呼吸科等常見慢病門診就診。同時，調查發現神內醫師通過問答是否存在入眠困難、易醒、眠淺夢多以及是否影響白天正常生活來判斷睡眠情況，而高血壓門診等科室由于就診患者較多，以主訴為主的問診方式可能會導致不必要的藥物治療，在后期應考慮采用電子化問卷評估、結構化問診等方法進一步規范失眠癥的診療過程，規范就診流程針對失眠合并其他病癥的患者采用更為安全、有效、合理的治療方案，減少不合理用藥的情況發生。

而從呼吸科門診在引導并糾正失眠患者存在的不良睡眠衛生習慣，減少不必要的藥物治療的經驗看來，院內可利用自媒體等宣傳宣教的方式，進一步普及對患者的睡眠教育，通過建立合理的睡眠習慣，學會自主調節個人情緒、記錄睡眠日記等方式減少失眠發生。

從我院門診失眠患者用藥情況分析，雖然我院門診診療中會輔以中藥及中成藥，但還是以西藥治療為主，但用藥量總體控制在4周以內，>8周的不到2.3%。針對老年患者用藥，也保持謹慎盡量使用non-BZDs藥品，以防老年患者出現藥物依賴成癮的并降低跌倒風險，提高用藥安全性。