社區重癥精神疾病患者共病心血管疾病的現狀及危險因素

余學，肖雪，馬良

重癥精神疾病(SMI)具有較高的社會危害和較高的死亡率，目前已經納入國家重點管理對象。研究[1-2]表明SMI患者身體健康情況較差，更易患糖尿病、肥胖、心血管和呼吸系統疾病等軀體疾病；由軀體疾病所致的死亡風險加大及平均壽命明顯縮短[3-4]；心血管疾病是其重要健康風險[5]及主要的死亡原因[4,6-7]。本研究對北京市社區SMI患者共病心血管疾病的現狀進行調查，分析其危險因素。

1 對象和方法

1.1 對象 采用分層隨機抽樣的方法，于2016年4月至2017年5月在北京市朝陽區隨機抽取4個社區，選擇已建檔立卡的年齡≥18歲的SMI患者信息。入組標準：①診斷符合《國際疾病分類》第10版(ICD-10)關于精神障礙的診斷標準；②心血管疾病診斷分類參照《實用內科學》第12版；③患者或監護人對本研究知情同意。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 在本社區精神疾病防治醫生的參與下，由培訓合格的2名主治醫師先向患者講明本研究目的，簽訂知情同意書。由參與調查的醫師逐個填寫調查問卷。對于已經確診的心血管疾病患者根據既往門診或住院病歷記錄、參考相關檢查進行登記；既往未確診有心血管疾病的患者到我院心內科進行常規的檢查和診斷，據實補記。

1.2.2 一般情況調查 采用自編的一般情況調查表，包括年齡、民族、身高、體質量指數(BMI)、就業情況、婚姻狀況、文化程度、經濟狀況(家庭月人均收入>1 410元為好，家庭月人均收入<1 410元為差)、與監護人的關系、吸煙、飲酒情況、精神疾病的臨床診斷、抗精神病藥使用情況；起病年齡及病程。

1.2.3 心血管疾病調查 采用自編的心血管疾病調查問卷，包括既往高血壓、心律失常、冠心病、心肌炎等診斷，以及血常規、血生化(肝功能、腎功能、血脂)、心電圖等檢查。根據是否符合心血管疾病診斷將患者分為共病組與非共病組。

1.2.4 統計學方法 所有數據采用EpiData 3.0建立數據庫，雙錄入數據，核對無誤后利用SPSS 19．0統計軟件進行統計描述、連續變量符合正態分布的數據采用t檢驗、分類變量采用卡方檢驗。采用非條件Logistic回歸分析共患心血管病的危險因素，檢驗水準ɑ=0.05。

2 結果

2.1 分組情況及比較 共收集調查問卷493份，剔除無效問卷12份，481例SMI患者納入分析。SMI診斷分布：精神分裂癥319例(66.4%)，雙相障礙59例(12.3%)，分裂情感性精神病16例(3.3%)，偏執性精神病9例(1.9%)，癲癇所致精神障礙30例(6.2%)，精神發育遲滯所致精神障礙48例(10.0%)。122例患者共病心血管疾病為共病組；心血管疾病診斷分布：高血壓106例(22.0%),心絞痛8例(1.7%)，心肌梗死7例(1.5%)，心肌炎和心肌病各2例(各0.4%)，具有診斷意義的心電圖異常(包括QTc延長)44例(9.1%)；359例為非共病組。共病組患者平均年齡、文化程度、吸煙、飲酒的比率及血常規、血生化異常的比率明顯高于非共病組(P<0.05或P<0.01)。見表1。

表1 兩組調查結果比較例數，%)

2.3 影響SMI患者共病心血管疾病的多因素非條件Logistic回歸分析 以共病心血管疾病為因變量，以兩組間單因素分析差異有統計學意義的10個項目為自變量，并對分類變量進行賦值:文化程度(大專以上=0，中學及以下=1)、吸煙史(無吸煙史=0，有吸煙史=1)、飲酒史(無飲酒史=0，有飲酒史=1)、血常規(正常=0，異常=1),肝功能(正常=0，異常=1)、腎功能(正常=0，異常=1)，血脂(正常=0，異常=1)、服用抗精神病藥情況(≤1種=0，≥2種=1)。多因素非條件Logistic回歸分析結果顯示,吸煙史(OR=2.723)、血脂異常(OR=6.387)、服用≥2種抗精神病藥(OR=2.160)、年齡大(OR=1.026)、BMI高(OR=1.137)是社區SMI患者共病心血管疾病的危險因素。見表2。

表2 影響SMI患者共病心血管疾病的多因素Logistic回歸分析

3 討論

本研究結果顯示，社區SMI患者共患心血管疾病的概率為25.4%，明顯高于周莉娜等[8]報道住院精神分裂癥患者冠心病4.3%的發病率，其中共患高血壓的占22%排到第一位，明顯低于刑麗麗等[9]調查的北京市東城區35～59歲普通居民高血壓暴露率36.8%；與國外研究[10]報道的SMI患者高血壓患病率23%基本一致，低于刑麗麗的報道的原因其一可能與本次納入的研究對象是社區重癥精神疾病患者年齡差別較大有關，最小的年齡18歲，最大的年齡93歲；其二由于慢性精神疾病患者在尋求普通醫療服務方面出現延誤[11]和大多數精神科醫生對患者的軀體共病認識不足[10]有關。占第二位的共患心血管疾病是具有診斷意義的心電圖異常(包括各種心律失常及ST-T波改變等)共計44例(9.1%)，其原因與患者長期服用抗精神病藥、活動少、不規律飲食等有關；提示醫務人員應慎用心臟毒性大的抗精神病藥，同時社區精防人員也應及時定期對SMI患者進行心電圖檢查，以便及時發現及時治療，但這一結果明顯低于國外報道的住院精神病患者27.3%心電圖異常率[12]，分析主要與我們納入的研究對象不僅僅是精神分裂癥患者及社區病情穩定的重癥精神疾病患者有關。本研究發現共病組血常規異常率10.7%，明顯高于非共病組的3.6%，但在多因素分析中血常規異常并沒有進入方程成為獨立影響因素，這將在以后的研究中進行大樣本的臨床驗證。

多因素Logistic回歸分析結果顯示高血脂、吸煙史、服用≥2種抗精神病藥、肥胖、年齡大等是社區SMI共患心血管疾病發生概率的獨立危險因素，與已有研究[13-14]相一致，部分原因是大多數SMI患者長期服用抗精神藥物引起[15-17]，有研究[18-21]指出飲食不良和缺乏運動是重癥精神病患者肥胖的主要原因,社區缺陷型精神分裂癥患者肥胖的發生率高達29.4%[22]。本研究結果中顯示社區SMI共患心血管病風險血脂異常是血脂正常的6.387倍；提示在SMI慢病管理中，加強對長期服用抗精神病藥引起的高血脂、肥胖定期加以監測[23]，及時調整藥物，減少服用抗精神病藥引發的藥源性軀體疾病。本研究結果顯示服用≥2種抗精神病藥的SMI患者共患心血管病概率是服用1種以下抗精神病藥的2.16倍，提示我們對于病情穩定的重癥精神疾病患者要減少聯合應用抗精神病藥的種類，尤其是減少第二代抗精神病藥的聯用，因為有證據顯示聯合用藥[24]及使用第二代抗精神藥物可引起體質量異常增加和血脂異常，導致心血管疾病的發生[25]。本研究結果還顯示有吸煙史的社區SMI患者共患心血管疾病的風險是無吸煙史的2.723倍，提示在積極引導患者進行康復運動，合理飲食減少肥胖的同時，還要加強對患者煙草攝入的控制，減少供給等生活方式干預[26]及同行自我管理干預[27]；盡管在單因素分析中SMI共病組文化程度顯著低于非共病組，說明文化程度低容易罹患心血管疾病，這與以往研究[28]一致結果教育水平低容易引起肥胖有關，但在多因素分析中文化程度的差異對共病心血管疾病并沒有造成明顯影響，這可能與我們的研究樣本少有關。由于年齡是心血管疾病的危險因素，其發生隨著年齡增大而增加[29]，且老年精神疾病患者多數認知與行為能力退化，還有癲癇所致精神障礙和精神發育遲滯伴發精神障礙由于智力問題，常常不能主動準確表達軀體不適，因此要強化對患者及監護人的健康教育，建立社區互助小組，在精防人員和監護人之間建立微信圈，早期評估心血管疾病的發生風險并加以防范。

總之，社區SMI患者共患心血管疾病風險較高，高血脂、吸煙史、服用≥2種抗精神藥物、肥胖、年齡大等是社區重癥精神疾病共患心血管疾病發生的危險因素。

本研究有不足之處，首先為橫斷面研究，患者來自北京市朝陽區4個社區建檔的SMI患者，樣本的代表性較小；其次在血常規的記錄上存在漏洞，沒有詳細記錄具體異常數據內容，今后還需要進行更加嚴謹的設計進行更多樣本量的研究來證實研究結果。