網絡結構式團體認知行為治療對輕癥抑郁患者的特質應對方式和情感氣質特征的影響

王宇，暢林亞，丁菲，盧靜芳，葛方梅，李靜茹，宋蕊，葉塵宇，盧衛紅，薛莉莉，王琰，朱益，陶樺，周慧鳴，方貽儒，苑成梅

輕癥抑郁(輕性抑郁障礙、惡劣心境和輕度抑郁癥)人群具有癥狀相對較輕、主觀上存在痛苦的感受，社會功能在一定程度上受損。但因癥狀相對較輕，患者沒有足夠的重視，所以多數從未就診或診療不足，同時基層醫療人員對此類人群的識別率相對不足[1-4]。心理治療更易被此類人群接受。其中，認知行為治療已經被美國APA、英國NICE等治療指南列為輕到中度的抑郁癥患者的常規治療方法[2]。本課題組在此前針對輕癥抑郁患者，設計了一套結構式團體認知行為治療手冊，并對其有效性和可行性進行了驗證，發現較之于常規治療，經過團體認知行為治療的患者在治療結束后抑郁癥狀、焦慮癥狀、特質應對方式、社會功能以及生活質量等方面均有顯著改善，且效果可以在治療結束后的3個月、半年以及1年內維持[5-6]。

隨著新冠肺炎對當前世界的沖擊，網絡形式的團體認知行為治療一方面不受時間、地域、交通的限制，同時也能夠解決我國醫療資源短缺的現狀。本課題組在前期對輕癥抑郁患者開展了網絡團體認知行為治療，結果顯示，在改善臨床癥狀上，網絡形式的團體認知行為治療對輕癥抑郁患者的療效與面對面的治療形式相當[7]。

然而，除了評估網絡團體認知行為治療對患者臨床癥狀的減輕，還應該包括對其心理層面的評估。應對方式是個體在面臨問題情境時采用的想法或行為，能夠調整個體的認知并更好地適應環境。研究發現，采用積極應對方式與抑郁呈顯著負相關，而采用消極應對方式與抑郁呈正相關[8]。情感氣質失調是心境障礙的病因學基礎[9]；在臨床工作中也發現，一些輕癥抑郁患者的情感氣質特征相對較多，抑郁癥狀的緩解相對較慢，且治療效果相對較差。

因而本研究旨在評估網絡形式的團體認知行為治療對輕癥抑郁患者在特質應對方式和情感氣質特征上的效果。研究假設為網絡形式的團體認知行為治療在改善輕癥抑郁患者的特質應對方式與情感氣質特征上與面對面形式的心理治療效果相當，網絡形式不影響團體認知行為治療在改善輕癥抑郁患者心理層面的效果。

1 對象和方法

1.1 對象

自2017年11月至2020年3月，通過網絡宣傳、醫生推薦等方式，在上海市精神衛生中心、復旦大學附屬中山醫院、上海市虹口區精神衛生中心招募患者。

入組標準:①符合《美國精神障礙診斷與統計手冊》(第4版)(DSM‐Ⅳ)中輕度抑郁、輕性抑郁癥、惡劣心境3種疾病單元的診斷標準之一;②入組時漢密爾頓抑郁量表(HAMD-17)總分≥ 8分，且≤17分;大體功能評定量表(GAF)評分≤70分；③年齡18～60歲，性別不限;④文化及受教育背景、視聽能力足以理解知情同意和研究內容；⑤4周內未服用抗抑郁藥;⑥熟悉基本的網絡操作，具備線上治療所需網絡環境，愿意參加本研究，并簽署知情同意書。

排除標準:①當前存在嚴重的不穩定的軀體疾病者;②孕婦和哺乳期女性;③任何時候，曾診斷雙相障礙、邊緣性人格障礙、反社會性人格障礙、精神分裂癥等精神病性障礙、器質性精神障礙者;④當前符合任何其他軸I診斷者;⑤過去1年中存在酒精或其他物質依賴或濫用者;⑥抑郁癥部分緩解者;⑦過去1年中有重大生活事件且與目前抑郁癥狀明確相關者;⑧嚴重自殺企圖者(HAMD-17第3項“自殺”評分≥3分)；⑨近1個月接受過電休克治療、重復經顱磁刺激治療者;⑩既往接受過連續≥3個月系統心理治療無效者。

1.2 方法

1.2.1 評估工具 主要為HAMD-17、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、GAF和特質應對方式問卷(trait coping styles questionnaire,TCSQ)和情感氣質自評量表簡版(temperament evaluation of memphis,Pisa,Paris and San Diego-auto questionnaire version,TEMPS-A)。

TCSQ是國內自編的應對量表，由20個項目組成，包含兩個因子：積極應對方式(1、3、5、8、9、11、14、15、18、20)；消極應對方式(2、4、6、7、10、12、13、16、17、19)；采用5級評分，程度從1級的肯定不是，到5級的肯定是，用于反映患者在面對困難時積極或消極的態度和行為特征。其中消極應對方式和積極應對方式的相關系數為-0.09，兩者的Cronbach's系數分別是0.69和0.70，重測相關系數分別為0.75和0.65[10]。

TEMPS-A[11]簡版由39個條目組成，用于評估心境障礙患者的情感氣質特征。本研究采用的是由苑成梅等翻譯的版本。包括5個情感氣質維度：循環氣質(1～12)，抑郁氣質(13～20)，激惹性氣質(21～28)，情感旺盛性氣質(29～36)和焦慮氣質(37～39)。

1.2.2 干預方法 本研究采用隨機對照設計，通過SPSS 20.0軟件生成隨機數字表，符合入組條件的患者按照隨機數字表2∶1的比例分成線上視頻組和線下面對面組。采用手冊式團體認知行為治療方案；線上采用zoom視頻軟件開展。本研究操作手冊共分為3本，1本供治療師使用的治療手冊，還有兩本是供患者使用的治療手冊。治療手冊基本分為4個部分：第1次主要是建立團體，介紹患者的抑郁癥狀，賦予希望和能力；第2～4次主要涉及行為改變的方法和技術；第5～10次主要涉及認知歪曲與重構；第11～12次主要涉及預防復發，為結束治療做準備。

1.2.3 團體治療師一致性 共有7名團體心理治療師帶領；其中精神科醫生3名，中級社工師1名，心理治療師3名。所有團體帶領者均具備心理治療師資質，并參與該研究手冊的編寫與修訂。研究開始前進行18個小時的一致性培訓，并在每月進行線上團體督導。

1.2.4 統計學方法 采用SPSS 20.0軟件進行數據處理。采用末次觀測值結轉法對線上視頻組和線下面對面組在基線、干預結束(12周)以及干預后3個月(24周)進行分析。其中涉及的統計方法包括卡方檢驗、獨立樣本t檢驗、重復測量方差分析等。

2 結果

2.1 入組者一般資料比較

共篩查256例患者，其中86例不符合入組/排除標準；18例不愿接受團體治療形式；14例團體時間不合適；9例不愿接受心理治療；6例因費用問題；4例不愿接受網絡治療形式。共納入119例輕癥抑郁患者。線上組73例，線下組46例。兩組HAMA評分差異有統計學意義，見表1。

表1 兩組人口學資料及HAMD、HAMA比較(例數，

2.2 兩組TCSQ及TEMPS-A評估結果比較

將基線、治療結束(入組12周)和隨訪3個月(入組24周)3個時間點測量的特質應對方式和情感氣質特征放入重復測量方差分析中。由于線下組的焦慮水平顯著高于線上組，因而將焦慮水平作為協變量放入重復測量方差分析中。結果顯示，TCSQ兩組組間差異無統計學意義；其中積極應對方式在不同時間的主效應和交互作用效應顯著(P<0.05)；事后分析顯示，基線的特質應對方式(積極和消極)兩組差異有統計學意義(P<0.05)；而在治療結束與隨訪期兩組差異無統計學意義。

TEMPS-A的各個氣質特征中，線上組和線下組的組間差異均無統計學意義。其中，循環氣質、焦慮氣質在時間主效應顯著(P<0.01)且交互作用差異顯著(P<0.05)。抑郁氣質在時間主效應顯著(P<0.05)，交互作用和組間差異無統計學意義。見表2。

3 討論

本研究探討了網絡形式團體認知行為治療對輕癥抑郁患者的心理特征變化，研究結果顯示網絡形式的團體認知行為治療與面對面的團體認知行為治療差異無統計學意義。兩組輕癥抑郁患者在基線、治療結束以及3個月隨訪后，特質應對方式中的積極應對隨著時間推移，分值升高，差異有統計學意義且交互作用差異有統計學意義，情感氣質類型中抑郁氣質、焦慮氣質、循環氣質隨著時間推移分值下降，差異有統計學意義且交互作用差異有統計學意義。網絡形式的團體認知行為治療突破了空間、時間和地域的限制，讓更多的人有機會接觸到心理治療。目前關于網絡團體治療的研究較少，原因在于團體治療本身復雜性，實現同步式多人治療存在一定困難。針對網絡心理干預的研究中，多集中在改善特定人群的臨床特征上，如針對抑郁的退役軍人研究[12]發現，網絡形式的團體認知行為治療可顯著改善退役軍人的抑郁癥狀，且與面對面形式的團體認知行為治療差異無統計學意義。初步探索關于網絡團體認知行為治療與面對面的研究[13-15]中表明，在改善特定人群的抑郁、焦慮癥狀上網絡團體認知行為治療不劣于面對面的心理干預效果，但網絡形式的心理干預對于這些人群心理層面改善的研究則非常少。線下的認知行為治療可以看到抑郁癥患者的應對方式在經過認知行為治療后改善效果顯著[16-17]；而針對情感氣質特征的研究，多為雙相障礙人群，尚無針對心理干預方面的研究。

本研究認為，網絡形式的團體認知行為治療干預與面對面的形式效果相當；原因在于本研究自主開發的手冊中，患者通過挑戰歪曲認知，進行認知重構，在行為中不斷審視和修正歪曲認知，可能對患者的應對方式產生影響，而網絡的形式與面對面形式效果一樣好。而對于情感氣質特質的改善，需要進一步研究的支持和證明。

本研究也存在一些不足。第一，納入的輕癥患者學歷相對較高，可能對于網絡的接納度也相對容易，也許影響到研究結果。第二，在隨訪到的輕癥抑郁患者數量還不足夠多。此外，本研究更多表明，網絡形式與面對面形式的心理干預效果相當，但是具體是否有更多的因素會影響網絡形式的心理干預，則需要更多的研究支持。