急診就診誤服中毒患兒父母照顧體驗的質性研究

孫麗華，周明敏，方 嬋，俞 珍

兒童急性中毒是兒科急診工作中比較常見的急癥，近年來隨著我國經濟的飛速發展，帶動了許多化學制劑、藥品的日趨廣泛應用，進而出現了中毒物種類多元化，給臨床兒科醫護工作人員帶來了巨大挑戰。急性中毒是兒童意外傷害的重要原因[1]，是全球兒童意外傷害的死亡原因之一[2]，是我國1～4歲兒童的首位死亡原因[3]，誤服是兒童急性中毒的常見中毒途徑[4-7]。祝益民[3]的研究顯示，急性中毒以<7歲年齡組高發，中毒原因以誤服(76.3%)居多。Kizilyildiz等[8]的研究顯示，90%以上中毒是經消化道誤服。國內外關于誤服中毒研究其流行病學特點較多，但對發生誤服中毒的患兒父母的照顧體驗卻很少關注。因此，本研究積極探究急診就診誤服中毒患兒父母照顧的真實體驗，以便其他家屬及時引以為戒，減少此類意外事件的發生，同時為醫護人員臨床干預提供更好的科學依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年1月—2019年8月就診于蘇州大學附屬兒童醫院急診的誤服中毒且中毒嚴重程度(PSS)[9]≥2分的患兒父母為研究對象。納入標準：①患兒中毒嚴重程度評分PSS≥2分，可視為中度中毒兒童的家屬；②父母精神正常，具有一定的文字理解能力，能理解訪談所提出的問題，與訪談者可以進行溝通、互動；③目前患兒搶救結束，病情穩定，生命體征平穩；④愿意接受訪談，簽署知情同意書；⑤期望訪談能夠帶來積極影響。樣本量的大小以受訪者的資料重復出現，且資料分析時不再有新的主題出現為標準。本研究共有17名患兒父母參與訪談，2名父母因為患兒中間病情變化而使訪談無法深入進行；1名父母因為患兒誤服產生家庭矛盾沒有及時化解而提前終止訪談；2名父母愿意參加訪談，但拒絕錄音。最終訪談12名愿意講出內心真實感受和探討兒童誤服中毒原因的家屬。為保護患兒的隱私，記錄中姓名采用代碼(P1～P12)編號，患兒及患兒父母基本資料見表1。

表1 誤服中毒患兒及父母的基本資料

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集方法 采用質性研究中的現象學研究法，由研究者采用面對面半結構式深入訪談法。提綱內容：①得知孩子誤服后您是如何應對的？②您在來院就診后感受如何？③您能說說孩子是怎么誤服的嗎？主要原因是什么？④您對孩子在家庭安全教育方面最大困惑是什么？如何解決的？⑤您對孩子安全教育效果簡要評價？還希望得到哪些幫助？

1.2.2 實施訪談 查閱病人急診就診緊急處理后下一步轉科的科室，待患兒病情稍穩定后聯系訪談，協商并約定訪談時間和地點，訪談前再次說明本次訪談的目的和意義，解釋現場錄音的必要性征得同意后簽署“誤服中毒兒童家屬質性訪談知情同意書”。訪談地點最終選擇在安靜、無人打擾的、受訪者易接受的所在科室護士長辦公室。訪談過程中保持中立態度，鼓勵受訪者充分表達自己的感受和想法，訪談開始時對訪談內容進行同步錄音，訪談時仔細觀察并及時、客觀地記錄其語氣、語調、面部表情、特殊的表達方式、肢體動作等。每個受訪者訪談1次，時間30～40 min。

1.2.3 資料分析方法 分析資料與收集資料同時進行，訪談結束后24 h內整理錄音和記錄，反復聽錄音，及時把錄音全部轉錄成書面文本資料，經第2人核對后，采用Colaizzi分析法進行資料分析[10]：①仔細閱讀所有訪談資料記錄；②分析并提取有重要意義的陳述并加以批注：③對反復出現的有意義的觀點給予初步編碼；④將編碼后的觀點進行匯集；⑤寫出詳細且無遺漏的描述；⑥辨別出相似的觀點，進一步升華為主題；⑦返回至受訪者處充分核實內容。完成以上7步分析步驟，將資料全部整理后再次向受訪者確認內容的真實性。

1.2.4 質量控制 充分考慮研究對象的代表性，依據患兒年齡、性別、誤服毒物的類型、主要照顧者的文化程度、職業類別等選擇樣本。收集資料前與患兒父母建立起友好信任關系，減少霍桑效應，并通過自我反思等方法進行質量控制。錄音整理后研究組提煉的分析結果再次與受訪者核對，以提高訪談結果的真實性和可信度。

2 結果

共訪談12名患兒父母，信息達到飽和。經前期訪談設計、實踐，資料收集，進一步整理、反復閱讀、分析，歸納提煉出3個主題：①家庭成員安全意識淡薄；②兒童缺乏正向引導教育；③渴望得到社會幫助，呼吁加強宣傳，同時政府立法。

2.1 家庭成員安全意識淡薄

2.1.1 家屬防范意識不夠 隨著經濟快速發展，人們的保健意識越來越強，家里常備一些藥物或者組合家庭里慢性病的長輩長期服用的藥物就成了兒童誤服中毒的危險因素，而這些危險因素就在身邊，很多家長卻不以為然。P9：“孩子太調皮了，家里什么都不能放，想想他也大點了，以前都跟他說未經大人允許不準亂吃東西，想著他不會亂吃了，誰知道還是吃了(唉，嘆氣)。”P12：“鼠藥放餐桌下面的角落里，都放了一個多月了，誰知道今天吃完晚飯一家人在聊天，他一個人會爬桌子下面去？”P3：“外婆抑郁癥好多年了，一直在吃藥，每次吃藥她都看著，就怕她拿到，所以這么多年來，藥一直放在包里，哪知道她用牙齒把那種鋁箔紙包裝給咬開了，上面少了3顆，后來發現就一直睡，外婆再吃藥時才發現。”P8：“孩子一直和奶奶睡在一個房間，孩子這幾天生病了，睡前我跟她說待會兒記得吃藥，給她放在床邊柜子上了，哪知道奶奶睡前吃完抗心律失常藥也放在那兒了，孩子起來吃藥看都沒有看就吃了2粒。”

2.1.2 監管不力 看護者忙于生計，或午間燒飯，或家里兩個孩子，導致對患兒監管不力。P1：“孩子抑郁癥有幾年了，最近要考試了，可能最近覺得壓力大，今天就把自己平常吃半粒到1粒的藥今天吃了5粒，你看現在昏昏沉沉的，真是，唉(流眼淚)！平常都自己吃藥，很乖，不要我操心的。”P11：“奶奶帶孩子到鄰居家玩，看他平常也挺乖的，誰知道會拿了人家‘面包’吃呢？”P10：“她平常不好好學習，我說了她幾句，一會兒一個人關起門來不見了，過了很久我推門進去一股農藥味，嚇死我們了。院子里有菜園子，這個農藥我就放在菜園子邊上的小箱子里，誰想到她會吃啊。”

2.1.3 父母之間推卸責任，缺少反思 大部分受訪者認為，以后注意就可以了，現在事情已經發生了，反思也沒有意義，沒有去進一步探究孩子發生誤服的深層次原因，甚至存在僥幸心理。P6：“現在還沒有時間考慮為什么會發生，一心想著如何開發孩子智力，她奶奶喜歡亂放東西，我說她自己吃的抑郁藥毒性大，孩子也大了，不要亂放東西，老早就跟她說過了，老人真是難溝通。”P11：“鄰居家也有個小孩，我家也有，兩個奶奶經常喜歡帶孩子在一起聊天，哪知道今天去了他們家？說在他們家桌上拿了一塊面包吃，孩子過一會兒就口吐白沫不省人事了。我孩子要有個三長兩短，我不能原諒他們家。再說了，他家也有孩子，怎么會把藥老鼠的面包放在桌子上呢？”

2.2 家庭對兒童缺乏正向引導

2.2.1 行為誤導 爺爺奶奶過于寵愛孩子，日常不良行為不加制止，導致孩子誤服。P5：“平常孩子就愛掏爺爺口袋，每次爺爺就把棒棒糖啊或者其他小零食口袋里放一點，孩子餓了或者玩得沒勁了，就跑到爺爺口袋里拿東西，在孩子看來可能爺爺的口袋總有好吃的掏不完，而且爺爺從來不看孩子從他口袋里拿走了什么東西。昨天，爺爺把他吃過的‘地芬諾脂片’順手也放在口袋里了，孩子哪里知道啊？一下吃了5片(唉)”

2.2.2 語言誤導 家長跟孩子交流時意思一定要明確，不留任何后遺癥。P4：“每次孩子感冒吃藥，都好難。于是我們都習慣性地說‘乖，甜甜’，孩子每次都乖乖地配合吃藥了。今天他把奶奶的降壓藥吃了七八片，回頭還說‘甜甜’，我真是又悔恨又好笑，實在不知道如何表達我的心情了。”P7：“孩子這兩天感冒了，給他買了感冒藥‘氨酚黃那敏顆粒’，醫生建議每天吃3次，今天中午他問我什么時候可以吃冰激凌，我告訴他等病好了就可以吃了，孩子又問我，那什么時候病就好了呢？我說把這些藥吃完病就好了，哪里知道他今天下午就把這一盒12包除早上吃了1包剩下11包全吃了呢？”

2.2.3 商家誤導 現在商家出售的商品為了追求效益，想盡一切辦法從視覺、氣味兒、顏色上吸引人，包裝做得很精致。P2：“家里有菜園子，今天早上爺爺去菜市場買了1瓶草甘膦回來，放在那兒一會兒就被孩子拿去喝了，那個藥瓶包裝很漂亮，小孩子哪里懂啊？”P4：“奶奶的降壓藥是她女兒從國外寄回來的，顏色像草莓，粉粉的，聞上去還香香的，吃起來還甜甜的，你說我女兒會不喜歡嗎？”

2.3 渴望得到社會幫助，呼吁加強宣傳，同時政府立法

2.3.1 建立中毒安全網絡平臺 本研究近80%的家長沒有學習過家庭急救知識，更不知道誤服中毒以后如何處理。P5：“吃了爺爺的藥后，我們嚇死了，一家人急的不知道該怎么辦，后來查了百度說讓喝水，于是我們喝了，如果有個中毒安全網絡平臺多好，我們直接電話咨詢一下如何處理。”P2：“上次聽說鄰居家孩子也是吃了什么，急得個要死，你們醫院建個中毒安全網絡平臺就好了。”

2.3.2 加大宣傳力度 媒體、電視上宣傳火災逃生、地震應對、交通安全等知識較多，而對于誤服中毒如何應對處理宣傳較少。P4：“我家老大學校安全教育平臺上講了很多安全知識，火災逃生、預防溺水、道路安全等，唯獨沒有看到誤服中毒的安全知識。”P6：“小區宣傳欄里經常有各種安全宣傳知識，講火災的最多，就是沒有看到講各種誤服中毒應該怎么辦？如果你們能給我們講講就好了，要么最好弄在手機APP上，現在電視看得少了，報紙也不怎么看了，都在看手機。”

2.3.3 包裝改進 簡易包裝，增加了孩子們拿到毒物后誤服的風險。P5：“我家就是拿了爺爺口袋里那個小瓶子擰開吃了，估計爺爺認為他才1歲多擰不開，如果能把它做成象泰諾林一樣的蓋子估計就打不開了。”P7：“那個藥的包裝袋上都有個小鋸齒，孩子很聰明，一撕就撕開了，如果是那種費了好大勁都撕不開的估計他也不吃了，包裝不好。”P6：“奶奶放在包里的藥是鋁箔紙，哪知道這個小家伙還咬開了，這個包裝也有問題。”

2.3.4 政府立法限購 呼吁政府立法，出臺劇毒物統一購買途徑，不能隨便在市場上、網上就可以買到，甚至一些特殊的藥品。P11：“呼吁政府立法，對于鼠藥這種劇毒藥品限購，統一購買途徑或者由家庭向社區提出申請，統一由外面消殺公司來完成。”P5：“國外好多國家立法，禁止使用劇毒藥品，比如百草枯、有機磷農藥等，聽說有的國家外包裝也是有要求的，5歲以下孩子絕對打不開。”

3 討論

3.1 給予情感安慰，關注患兒父母身心健康 當父母得知孩子的病情時他們可能會更加擔心孩子的預后。吳鳳菊等[11]在文章中寫道，當患兒生病時家長不僅要承擔照顧任務，更重要的是要承受巨大的精神、心理壓力，家長之間自責、相互埋怨、悲傷、心痛等情緒變化，表現為較高水平的焦慮。訪談發現46%父母認為孩子調皮搗蛋，48%認為沒有看護好孩子，還有4%互相埋怨，另外2%說不清原因。同時更擔心患兒的預后，于是產生強烈的不安和自責、焦慮。這與相關研究[12]結果一致。

3.2 父母應樹立正確的家庭責任觀 父母永遠是孩子成長的第一責任人，不應由祖父母來承擔和履行監管責任，這是一種家庭教育責任的轉移。父母之間應該充分溝通，做好家庭分工，協調好工作與家庭生活的關系，無論哪一方在外打拼，都要有一人陪伴、管理、教育孩子，樹立強烈的家庭責任感。本研究中12例誤服中毒患兒中有6例提到是爺爺、奶奶、外婆、鄰居等的責任，父母顯然沒有盡到第一責任人的義務，未給孩子灌輸安全理念，未經大人允許的東西不隨意亂吃。所以，父母親應主動學習安全知識，積極關心孩子成長、教育的每一步，樹立正確的家庭責任觀，積極行使第一責任人的職責，履行第一責任人的義務。

3.3 提供獲取安全知識的渠道 一項對巴勒斯坦城市拉馬拉預防<5歲的兒童在家發生意外傷害的調查顯示，看護者缺乏安全意識是其主要原因之一[13]。人們對于危險或意外傷害的防范行為，是通過后天學習得來的。兒童是否處于安全的環境中，需要父母有較強的安全意識，此過程包括以誰為對象，在什么環境中，具有什么關系性，處于什么狀態[14]。

父母的安全知識不足會導致對危險因素的認知偏倚，從而對危險因素視而不見，見而不行，揭示了父母的知識缺乏與小兒誤服發生之間的直接關系。而學習又分主動學習和被動學習，主動學習是指家長對于安全知識有需求，努力通過自身看書讀報、看新聞等進行知識的提升；被動學習是指在別人的要求下學習，如現在學齡期安全平臺的建立，要求兒童在家人的幫助下定期完成安全教育平臺布置的作業。

本研究中12例誤服中毒兒童中1～3歲兒童占6例(50%)，年齡小，好奇心強，活動能力逐漸增強，活動范圍逐漸擴大，然而安全風險意識較差，不能完全表達自己的需求，他們的意愿表達均要靠每日親情陪護的父母來及時發現，而本研究發現絕大多數父母對誤服毒物方面的相關知識知之甚少。如能及時告知兒童風險，某種程度上可以減少誤服的發生；如能發現誤服并在第一時間會積極處理，那便可以減少誤服后中毒的進展，有可能減輕兒童痛苦，減少家庭經濟損失。因此，建議學校、政府、社會都應該關注兒童誤服中毒，利用報紙、雜志、網絡、電視以及戶外的宣傳畫或者學校的安全教育平臺等，多樣化、多途徑地開展安全教育知識培訓，提供多種獲取知識的渠道，從而提高父母對誤服風險因素的認知，提高安全意識，真正做到防患于未然。

3.4 政府立法勢在必行 意外中毒的5歲以下兒童打開不安全的防護包裝的頻率最高，打開方式更讓大人捉摸不透，適當安全的防護包裝對5歲以下兒童是非常重要的[15]。為了干預有毒物質的安全包裝，兒科醫生需要了解吸引人的包裝對兒童造成的健康危害[16]。

對毒物管理，國外政府立法走在了我們前面。Leong等[17]強調，關于自殺中毒，毒物拿取方便，從社會、政府層面應該給予強調嚴格、有效的執法措施。死亡率最高的是除草劑和殺菌劑中毒[18]，馬來西亞2004年起禁用百草枯[19]。喀麥隆是個農業大國，化學農藥廣泛用于農業生產，對于農藥管理做得較好，要求：空的農藥容器從小農那里回收；有關部門應建立統一的農藥中毒管理程序，并建立監測病例和預防措施的毒物警戒系統[20]。Rother[21]提出了農藥最終使用者必須同時達到的5個因素，即獲得標簽、適當的語言、足夠的識字水平(用于閱讀和理解)以及獲得設備和設施，以便理解和應用農藥標簽上的信息。像美國和英國這樣的國家在不同的司法管轄區之間，藥物中毒死亡的意圖分類有系統的差異。探討藥物中毒死亡的死因(無意的、有意的、未確定的)不同可以影響死亡率[22]。

4 小結

所以呼吁提高誤服兒童父母的安全意識，指導他們對兒童正確、正向引導教育，提高全社會對于兒童誤服中毒的關注度，尤其對于造成兒童死亡率高、易留下嚴重后遺癥的毒物，政府一定要出面管理，限制使用和銷售條件，改善毒物包裝，專門設計對于1～3歲兒童誤服率高的兒童安全包裝。只有家庭、學校、政府、社會一起行動，才能給兒童創造一個更加安全健康的生長環境。