1例超高齡病人下肢動脈潰瘍合并感染的多學科綜合護理

張 潔，張 莉，江淑萍，王俊鮮

下肢動脈性潰瘍是動脈硬化閉塞癥(ASO)的表現之一，是由于下肢動脈發生粥樣硬化性改變，從而導致動脈管腔狹窄或閉塞從而引起肢體缺血臨床表現的慢性疾病，其患肢缺血，而側支循環尚未建立導致的皮膚壞死性潰瘍[1]，預后較差。其患病率與年齡呈正相關，年齡越大，下肢潰瘍患病率越高。而疼痛作為下肢潰瘍的一種伴發癥狀，動脈性潰瘍病人疼痛發生率與靜脈性相比更高，為80%，并且女性疼痛數字評分法(NRS)的評分與男性相比更高[2]。本研究對1例超高齡病人下肢動脈潰瘍合并感染病人實施積極的治療和多學科綜合護理，取得良好的效果。現報告如下。

1 病例介紹

我科于2019年5月收治1例超高齡左下肢動脈潰瘍合并感染的女性病人，年齡99歲，主因“左下肢皮膚破潰半年，加重3個月”，以“左下肢潰瘍”經門診輪椅入院。病人既往有高血壓，股骨頭置換術病史,否認家族遺傳史，否認藥物及食物過敏史。入院檢查示：病人意識清楚，精神差，體溫36.8 ℃，脈搏70/min，呼吸20/min，血壓149/64 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，化驗結果血清白蛋白(ALB)35 g/L，血清前白蛋白(Pre-ALB)136.9 mg/L，淋巴細胞計數(LYMPH)0.7×109/L，糖化血紅蛋白(HbA1c)6.3%，血紅蛋白(Hb)94 g/L，白細胞(WBC)計數6.47×109/L，C反應蛋白(CRP)15.20 mg/L。彩色多普勒超聲血管檢查示：雙下肢動脈粥樣硬化伴廣泛斑塊形成，雙下肢動脈硬化閉塞癥。入院診斷：皮膚潰瘍、皮膚感染、下肢動脈閉塞、高血壓、腦梗死、動脈粥樣硬化、貧血等。潰瘍部位：左小腿脛前內側，大小為5 cm×4 cm的100%黃色結締組織創面，損傷程度未知，滲出液為膿性、量多，氣味分級為0級，傷口周圍皮膚紅腫呈浸潤狀態且皮膚溫度高，NRS評分5分。入院當天給予局部清創換藥時病人血壓明顯變化，血壓最高升至214/95 mmHg。同時病人因疼痛影響進食和正常睡眠，根據住院病人營養風險篩查NRS-2002評估表及微營養評定法簡表評估病人為營養不良，需要營養支持治療。

2 護理

2.1 創面護理 入院第1天至第6天用浸有0.9%氯化鈉注射液的無菌棉球清洗創面及周圍皮膚，晾干。為達到無痛清創的目的，將能夠溶解壞死組織并加快傷口上皮化的康惠爾清創膠[3]均勻涂在創面上，最外層應用高吸收性的硅酮黏膠泡沫敷料覆蓋，換藥頻次每天1次。評估病人傷口較前無明顯變化，氣味1級，NRS 5分。入院第7天開始在中醫外科醫生換藥指導下調整換藥方案。入院第7天至第27天用浸有0.9%氯化鈉注射液的無菌棉球清洗創面及周圍皮膚，晾干，將具有較強抑菌及殺菌作用并能夠有效促進傷口愈合的納米銀[4]醫用抗菌敷料覆蓋于創面上，然后用浸有活血生肌、消腫止痛功效的潰瘍油的無菌紗布再次覆蓋，最外層應用3M傷口敷料包扎，換藥頻次每天1次。評估創面大小為5 cm×4 cm，創面顏色50%黃色+50%紅色，損傷程度為肌肉層，滲出液為血清狀、中量，氣味5級，傷口周圍皮膚紅腫呈浸潤狀態，NRS疼痛評分4分。入院第28天至第62天考慮長期應用納米銀的安全性尚無定論，因此納米銀敷料間隔應用。用浸有0.9%氯化鈉注射液的無菌棉球清洗創面及周圍皮膚，晾干，用浸有潰瘍油的無菌紗布覆蓋創面，最外層應用3M傷口敷料包扎，換藥頻次2 d 1次。評估創面大小為4 cm×3 cm，創面顏色100%紅色，損傷程度為肌肉層，滲出液為血清狀、少量，氣味5級，傷口周圍皮膚紅腫呈浸潤狀態，換藥時NRS評分3分。入院第63天至第66天用浸有0.9%氯化鈉注射液的無菌棉球清洗創面及周圍皮膚，晾干，用浸有10%氯化鈉溶液10 mL+0.9%氯化鈉溶液10 mL的無菌紗布覆蓋創面以達到消腫的目的，最外層用3M傷口敷料包扎，換藥頻次2 d 1次。評估創面大小為3 cm×3 cm，創面顏色100%紅色，滲出液為血性、少量，氣味5級，傷口周圍皮膚紅腫呈浸潤狀態，換藥時NRS疼痛評分2分。入院第67天至第114天用浸有0.9%氯化鈉注射液的無菌棉球清洗創面及周圍皮膚，晾干，用浸有潰瘍油的無菌紗布覆蓋創面，最外層應用3M傷口敷料包扎，換藥頻次3 d 1次。所有潰瘍部位結痂愈合，愈合周期共計114 d。

2.2 疼痛護理 在給病人換藥過程中動作輕柔，因病人對創面處應用彈力繃帶加壓包扎，出現過血壓、心率驟升，血壓214/95 mmHg，心率124/min，NRS 8分，不能耐受，所以改用無張力的敷料覆蓋，減輕疼痛。禁忌抬高下肢，因抬高下肢會出現疼痛加劇，放下時反而會緩解疼痛癥狀[5]。在護理病人時經常能觀察到病人喜好坐位，臥床時也需將下肢處于較低位置，病人自訴這樣會使疼痛感減少。避免或減少坐位雙膝交叉，以防動靜脈受壓，影響下肢血液循環。劇烈疼痛時遵醫囑給予對癥治療。注意保暖，因遇冷時疼痛會加劇，注意室內溫度，酌情增減衣物。

2.3 飲食護理 高血壓是下肢動脈閉塞癥的易患因素之一，需限制鈉的攝入。病人全身營養狀況差，鼓勵病人進食高蛋白、低熱量、低糖、低膽固醇及低脂易消化食物，促進組織修復、傷口愈合；進食新鮮蔬菜、水果等富含維生素及纖維素食物，以維持血管平滑肌的彈性。

2.4 社會支持 因疼痛對病人的進食和睡眠造成一定的影響，病人情緒波動較大。在護理病人期間積極鼓勵家屬共同制訂護理計劃。鼓勵家屬在探視時間內積極探望病人，增加與家人相處時間，鼓勵家屬為病人烹調可口的飯菜，使病人感受到家的溫暖，盡力維持病人在家的作息習慣，合理安排換藥時間。

2.5 康復護理 在病人下肢潰瘍創面愈合后由主管醫生、康復醫生、責任護士共同評估病人生命體征、傷口情況、配合程度，制訂臥式踏車訓練計劃和步行計劃，以促進病人下肢側支循環的建立，改善血液循環，避免潰瘍的再次復發，提高病人運動能力和生活質量。踏車訓練：采用主動、被動聯合訓練的方法，首次訓練由責任護士和康復醫生床旁指導踏車方法，心電監護儀實時監測血氧飽和度、心率，至恢復訓練前水平停止監測，在訓練前后各測量血壓1次。根據病人訓練情況，及時調整訓練強度及時間，保證病人安全。病人踏車訓練強度逐漸增加至每日主動訓練10 min，被動訓練20 r/min，10 min，完成度高。步行鍛煉：病人潰瘍愈合后鼓勵病人每日步行最大無痛距離，臥床時可適當做足背屈、跖屈和旋轉運動，若病人在運動過程中出現不適癥狀，應立即停止運動，請醫生查看病人。

3 小結

本例病人已99歲高齡，因自身患有高血壓、腦梗死、貧血等多種復雜病史，同時潰瘍處的疼痛感影響病人進食和睡眠，以及情緒波動較大等多種因素的影響，增加了護理難度。本研究采用多學科協同的綜合護理干預，對潰瘍的愈合、提高病人生活質量起到了積極的促進作用。雖然高齡老年病人為下肢潰瘍的好發人群，又極易復發，但本例病人潰瘍愈合后已有1年余，狀況良好。