以醫療機構為主體的“互聯網+護理服務”模式的探索與實踐應用

郝靜瑜

國家統計局數據顯示，截至2018年底，我國65歲及以上的老年人已達1.66億，占總人口的11.9%。其中患有慢性病的老年人達1.5億，占老年人總數的65%，失能半失能人數則超過了4 400萬人[1]。國內有調查結果顯示，85.6%的老年人存在不同程度的居家護理需求[2]。隨著我國人口老齡化人口和帶病老年人口數量激增，居家醫療護理需求日益凸顯，而護理人員存在明顯不足[3]，護理供需之間存在不平衡[4]。以醫院為中心的醫療衛生服務模式已難以滿足病人長期、連續的健康照顧需求[5]。同時我國居家護理由于起步較晚，以及諸多因素的限制，使居家護理服務在我國發展緩慢，缺乏上門護理的服務隊伍及人力。這也催生了網約護士的到來[6]，然而網約護士存在很多現實困境，一是網約護士平臺存在亂象；二是沒有相關法規政策的支持，護士的上門服務就會游離在非法地帶，同時也增加了執業風險；三是護士缺乏權利救濟[7]。這些因素都讓“網約護士”的發展遇到不同程度的阻礙。為推動其健康發展，2019年1月22日，國家衛生健康委員會發布《關于開展“互聯網+護理服務”試點工作的通知》[8]對促進居家護理服務安全、規范、科學、健康發展提出了具體要求。明確了“互聯網+護理服務”主要是指醫療機構利用在本機構注冊的護士，依托互聯網等信息技術，以“線上申請、線下服務”的模式為主，為出院病人或罹患疾病且行動不便的特殊人群提供適合在家庭條件下進行居家護理的一種服務模式。

我院結合國家衛生健康委員會發布《關于開展“互聯網+護理服務”試點工作的通知》[8]和北京市衛生健康委員會發布《關于發展和規范互聯網居家護理服務的通知》[9]，探索實施方案，現將我院具體實施方案及管理經驗總結如下，旨在為“互聯網+護理服務”科學、規范、健康開展提供參考，發揮試點地區的帶動作用。

1 “互聯網+護理服務”模式的建立

1.1 確立信息技術平臺 篩選具備互聯網技術要求的第三方信息平臺[10]。在信息技術平臺中要求具備對服務對象身份認證、病歷資料采集存儲，對服務人員定位追蹤、一鍵報警、服務行為全程留痕追溯及個人隱私和信息安全保護模塊。

1.2 完善管理制度 按照國家相關管理規定[9]和技術規范要求，建立完善了“互聯網+護理服務”相關制度，包括質量安全管理制度、護理風險防范制度、醫學文書書寫管理規定、個人隱私保護和信息安全管理制度、醫療廢物處置流程、居家護理服務流程、糾紛投訴處理程序、不良事件防范和處置流程等相關管理制度和服務規范。

1.3 篩選資質人員 申報“互聯網+護理服務”的執業護士需具有5年以上臨床工作經驗，具備護師及以上職稱，且一直在護理崗位上從事護理相關工作，無不良執業行為記錄[9]。符合人員資質要求的護士以自愿報名的形式提出申請，選擇自己所能勝任的服務項目參加互聯網居家護理操作培訓及考核。

1.4 明確“互聯網+護理服務”對象 依據國家衛生健康委員會發布的《關于開展“互聯網+護理服務”試點工作的通知》[8]中的要求，試點醫療機構在提供“互聯網+護理”前對申請者進行首診，對其疾病情況、健康需求等情況進行評估。為保障質量安全、防控職業風險，我院確立提供的“互聯網護理服務”對象均為我院出院病人，為適合進行居家護理的病人派出具備技術能力的護士提供相應護理服務。

1.5 確定“互聯網+護理服務”項目目錄 我院組織護理管理委員會就《北京市互聯網居家護理服務項目目錄(2018 版)》[11]《北京市互聯網居家護理服務項目目錄(2019 版)》[12]文件進行開會商討，綜合我院護理團隊服務能力及服務對象進行全面的綜合評估，依據安全、必要、有效、醫療風險低、易操作實施、消毒隔離達標、不易發生不良反應等原則，確立我院上門護理服務項目19項，其中健康評估與指導包括壓力性損傷風險評估與指導、失禁相關性皮炎風險評估與指導2項；臨床護理包括生命體征測量、氧氣吸入、物理降溫、血糖監測、靜脈采血、肌肉注射、皮下注射、鼻飼護理、鼻胃管更換、導尿管的護理、膀胱沖洗及普通傷口護理共計12項；專科護理包括經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)維護、造口護理、壓力性損傷傷口換藥、失禁性相關性皮炎的護理、氣管切開置管的護理共計5項。

1.6 服務項目定價和收益分配 參考胡建利等[13]有關服務項目的定價，綜合考慮當地的醫療服務收費價格、交通成本、信息技術成本、專業技術價值、保險金、稅金等因素，確立了服務項目的市場化服務價格。為激勵護士積極性并充分體現護士勞動價值，服務效益分配比例除扣除必要的保險成本、信息平臺運行費用及稅金外，剩余服務費用的90%由第三方平臺實時結算至服務護士，剩余10%用于“互聯網+護理服務”專項工作獎勵最終分配給護士。

1.7 制訂考核管理方案

1.7.1 考核標準的建立 結合臨床實踐及居家護理特點，同時參考了北京市衛生和計劃生育委員會基層衛生處和北京護理工作者協會編寫的2017年版的《社區上門醫療衛生服務規范》，護理管理委員重新制定了“互聯網+居家護理”操作標準及考核標準，內容主要包括各項“互聯網+居家護理”的評估要點、操作流程、行為規范、電子病歷記錄、醫療垃圾處理等內容。

1.7.2 成立考核組 成立了內科系統考核組、外科系統考核組、門診系統考核組、社區系統考核組、靜療專業考核組、傷口專業考核組、造口專業考核組、危重癥專業考核組，共計8個考核組[14]。考核組成員資質要求任職時間大于3年的臨床護士長或具備考核能力的N3級資質人員。每個考核組設組長1人，考核組成員不少于3人。

大內科、大外科、門診系統及社區系統考核組長由各系統科護士長擔任，成員由科護士長從各病區符合考核資質的護士長/N3級人員名單中選取。

靜脈治療、傷口、造口、危重癥專業考核組由各專業組組長負責，成員由各專業組成員名單中選取。

1.7.3 考核項目任務分配 綜合技術難度、專業要求、操作風險對居家護理服務項目進行風險等級分類，分為高度風險操作項目、中度風險操作項目、低度風險操作項目。

高度風險操作中的專科護理操作項目由各專業考核組負責考核，如靜脈治療專業考核組負責考核經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)維護，造口專業考核組負責考核造口護理；傷口專業考核組負責考核壓力性損傷傷口風險評估與指導、失禁性皮炎的護理、失禁相關性皮炎風險評估與指導操作項目，危重癥專業考核組負責考核氣管切開置管的護理。中度風險操作的居家操作項目由各分管的內科、外科、社區系統考核組負責考核，包括鼻飼護理、鼻胃管更換、靜脈采血、肌肉注射、皮下注射、導尿管的護理。評估操作風險較低的服務項目由本科室護士長負責考核，包括生命體征監測、氧氣吸入、物理降溫、血糖監測、外周靜脈留置針的維護、膀胱沖洗、普通傷口護理。

1.7.4 考核方式 申報“互聯網+護理服務”的護士均需參加統一的理論考核，申報的所有操作項目由各分管考核組進行逐項考核，其中理論考核達標分為80分，操作項目達標分數為95分，考試第一次未通過者給予1次補考機會，補考仍未通過者取消此項居家護理服務申請資格。

1.7.5 考核結果 此次報名人數共計356人，申報的服務項目累計數量4 900項，考核組共計考核4 900人次，最終項目考核通過率為86.2%。

1.8 互聯網信息平臺注冊認證 符合資質的執業護士在互聯網信息專屬平臺上進行身份認證，關聯最終通過考核的服務項目。最終，我院篩選出308名護士進行了“互聯網+護理服務”注冊認證[15]。

1.9 建立居家護理服務安全保障

1.9.1 健全居家護理服務保險項目 在開展“互聯網+護理服務”中為參與居家護理的護士和病人購買雇主責任險、醫療意外險和人身意外險[16]，并按照互聯網信息平臺的標準化流程在服務中強制使用保險。

1.9.2 建立服務全程可追溯系統，保障雙方安全，滿足行業監管 在信息技術平臺中創建病歷資料采集存儲、服務人員定位追蹤、一鍵報警、服務行為全程留痕追溯及個人隱私和信息安全保護。

2 實施過程

2.1 病人下單，護士接單 出院病人在我院專屬信息平臺上選擇所需的服務項目，進行實名身份信息認證，上傳曾在我院就診的就醫證明或護理評估單，如使用自備材料需上傳醫療機構材料清單等信息，填寫預約時間，電子付費后訂單提交至第三方信息平臺進行首次審核，后提交至醫院進行二次審核，我院重點對病人是否在我院進行過首診、目前健康狀況是否適合進行居家護理操作、自備材料是否合格等方面進一步審核，合格后遴選護士進行接單。

2.2 服務過程 護士在預約時間出門前攜帶出診包，居家服務用品準備齊全，與病人進行電話溝通確認，并在信息平臺上點擊“馬上出門”，人身意外保險即刻生效直至當日零點。護士開始服務前做好溝通評估，與病人在信息平臺上簽署“操作知情同意書”后，點擊“開始服務”，此時雇主責任險及醫療職業險生效，護士按照居家操作標準及規范進行服務，服務結束后，護士在信息平臺上填寫護理記錄單，確認病人無不適癥狀出現后點擊“結束服務”，由病人/家屬和護士共同簽字提交。護士將服務產生的所有醫療垃圾回收至黃色醫療垃圾袋中，帶回醫療機構進行處理。

3 實施結果

我院2019年7月1日上線“互聯網+護理服務”，截止2020年1月23日成功為305例出院病人提供了“互聯網+護理服務”，其中壓力性損傷傷口換藥28例，導尿管更換48例，PICC導管維護64例，靜脈采血78例，皮下注射55例，鼻飼護理9例，鼻胃管更換12例，普通換藥6例，膀胱沖洗2例，造口護理3例，無醫療糾紛及意外事件發生，護患滿意度均為100%。

4 討論

以醫療機構為主體的“互聯網+護理服務”模式建立，一方面最大限度地釋放了醫療機構護理資源，快速填補了老齡化社會帶來的巨大社會護理需求，可有效緩解我國居家護理資源緊缺的問題；另一方面，依托互聯網信息技術平臺，將專業的護理服務從機構內延伸至家庭，高齡及罹患疾病且行動不便的病人足不出戶就可享受到專業護理、預防保健、康復護理等一體化服務，極大地方便病人。且“互聯網+護理服務”利用護士業余時間，充分整合碎片化時間，最大化發揮護士專業價值。

從目前開展情況來看，“互聯網+護理服務”需求量較大，隨著“互聯網+護理服務”的推廣，居家護理醫療垃圾如何規范處理，費用要比醫院門診高出醫院價格的5～8倍的自費服務價格[17]造成的經濟負擔等問題較為凸顯。目前我國針對上門護理醫療廢物管理制度缺乏，出診護士對上門護理的醫療廢物管理知識掌握欠缺，醫療機構固定場所內醫療垃圾的處理和應急流程也并不完全適用居家護理，且出診護士獨自完成醫療廢物的分類回收處理，在實施過程中無法保證監管到位，醫療垃圾泄露風險較高[18]。我院根據《醫療廢物管理條例》[10]《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》[19]要求，結合居家護理服務醫療廢物管理的現狀，制定了居家護理醫療廢物處置流程，并設立專人定期質控檢查醫療廢物的分類、收集和運送等工作，進一步與第三方信息平臺協商完善醫療垃圾投放監控系統，擬做到醫療垃圾投放點定位、投放照片上傳等功能，以便做到實時監控。針對失能/長期臥床、高齡等需要持續性居家護理服務的特殊人群，這些人除了長期飽受疾病帶來的痛苦外，還有沉重的經濟負擔[20]。他們迫切希望可以納入醫保，服務收費機制能否改變，仍需相關部門出臺有效的政策支持，不斷完善解決方案。