中醫辨位施治在骨傷科中有哪些作用

王小林

中醫學是我國傳統文化的精髓，其核心理論認為，人體屬于統一性的機體，人的日常生活以及各項機能都是通過肺腑的功能實現的，其運行的基礎為氣血、津液。不同臟腑的功能是不同的，生理功能相差很大，臟腑利用經絡聯系全身皮肉、筋骨等組織，形成復雜是機體活動。辨位施治是我國中醫治療的精髓，它需要根據診治過程中的疾病現象與特征進行綜合分析，判斷之后確定最為合理的治療方式。在整體性治療觀念引導下，辨位施治的方式能夠保證中醫治療效果得到提升。辨位施治是將八綱、六經、臟腑、衛氣營血、三焦等辨位方法應用到實踐中，進行各種疾病的治療。

目前在辨位施治的研究中，從內科角度出發，中醫骨科方面進行辨位施治的分析還不是很多。骨傷科為中醫的重要分支體系，其論治方式與辨位施治有著密切聯系，這種方式能夠滿足身體各個部位病癥的治療需要，但是無法全面反映骨傷科疾病的局部病變本質，在進行疾病診治中依然有明顯的缺陷。比如骨折、脫位、筋傷等，早期可辨血瘀證，但由于病因、病機有一定特異性，病位沒有精確性，氣滯血瘀中的辨位無法真實體現出其病變的本質。在骨傷科氣滯血瘀發生之后，醫生如果只是通過活血化瘀的方法進行辨位治療是難以滿足要求的，所以不僅應該實施辨位法的治療，還要進一步的做好辨病治療。

一、骨傷科疾病的特點分析

骨傷科疾病與其他部分疾病有著一定的差異性，其病情的發生主要是通過外力損傷導致的，各個疾病發生的內在因素與發病的規律都是不同的。創傷外傷疾病發生之后，因為皮肉筋骨產生的損傷而造成患者機體內氣血瘀阻、經絡阻塞或者津血虧損，可能是瘀血邪毒由表及里的逐步發展，進而出現臟腑不和的情況，也可能是因為臟腑不和而產生的從里達表而導致的經絡、氣血、津液病變問題，造成皮肉筋骨病損。人體受到外力影響而產生的損傷問題，往往會因為皮肉、筋骨、氣血、津液、臟腑、經絡等方面而產生變化，局部和全身會產生一系列的病癥，醫務人員會根據這些病癥判定患者的病情發展情況以及預后狀態。治療主要是先進行外治，利用多種方式給患者體表的不同位置進行治療。這種方式以皮肉、經絡、穴位為出發點，由表入里，透達筋骨，可以有效地療傷、祛病強身，達到辨位施治的治療效果。這是當前骨傷學科研究的主要特點，也是經過長期的臨床試驗總結出來的先進治療辦法，可以形成非常有效的辨位施治治療體系。

骨傷科進行疾病辨位施治的原理是從內科治療發展而來的，但其與內科又有著明顯的差異。辨位應該將整體與局部同時考慮進去，還要保證內外結合，利用綜合性的處理措施進行治療，比如《正體類要》的序言中所提到的“肢體損于外，則氣血傷于內，營衛有所不貫，臟腑由之不和，豈可純任手法，而不求之脈理，審其虛實，以施補瀉哉！”，就是最好的說明。從這個方面分析，骨傷科疾病與其他身體疾病的差異是非常明顯的，醫生應該從實際情況出發，確定合理的治療方式。

二、中醫辨位施治骨傷科的治療理念分析

中醫骨傷科是以形態學為特點的學科，可分為皮膚、血脈、肌肉、筋腱、骨骼、臟腑、關節等，氣貫入形的每個部分表現出各部位的運動功能，形與氣實為一體。骨傷科的病因是“力”，病機是在力的作用下產生的機械性損傷，力的強度或輕或重，輕傷則及氣，重傷則及形，凡傷形者必然及氣，但傷氣者未必全都及形。在辨位用法中要體現形態和氣機并重這一特點。《黃帝內經·素問·陰陽應象大論》曰：“氣傷痛，形傷腫，先痛而后腫者，氣傷形也;先腫而后痛者，形傷氣也”。中醫治病“必求其本”，本就是陰陽，陰為體，陽為用，在骨傷科辨陰陽首先是辨形與氣，形正氣暢即是骨傷科之陰陽平衡，傷科治療的陰陽分屬無非形氣二字，其治療方法，一為局部辨病、辨位以“正形”（如正骨、理筋）及固定，一為“暢氣”（包括整體辨位活血、逐瘀）及活動（功能鍛煉）。正形與暢氣缺一不可。

骨傷科疾病分損傷、炎癥、骨病、骨腫瘤四大類，由于引起各種疾病的起因不同，臨床表現也不相同，有些癥狀和體征是許多疾病所共有的，有些癥狀和體征則是某些疾病所特有的。如何從錯綜復雜和各式各樣的臨床癥狀與體征中明確疾病的診斷方式，提高疾病的確診率，對疾病作出及時和正確治療，減少誤診誤治，是每一位骨科醫生的責任和使命。

隨著現代醫學科技的發展，中西醫交流合作日益密切，在中醫臨床實踐中逐漸發展出中西醫結合的論治模式，它吸收了西醫的辨病思想和理論，并結合了中醫辨位論治理論，具有中西醫的優點。然而醫生處理不當也會導致一些后果，如滿足于西醫診病結合中醫治證的思維方式，會阻礙中醫自身辨位能力的發展，將導致辨位論治水平的退化。有人主張骨傷疾病當“形氣辨位”，也有人主張“三臟一體”辨位模式、傷科臨床分、局部辨位與整體辨位模式，有人提出骨傷應“辨位施治”。這些理論都是進行中醫辨位施治的基礎，可以提高治療的效果和質量，需要進一步研究和使用。

三、中醫辨位施治在骨傷科的作用

（一）中醫辨位施治在骨傷科進行分型治療

傳統的骨傷科在進行疾病診斷環節中，主要采取的是辨位與辨病聯合，一方面因為大內科辨位體系的產生與影響有著一定的差異性，另一方面中醫的骨傷科病名比較少，且主要是參照西醫中的病名與疾病分型，也有些病例分型取代了傳統的中醫癥候分型方式，與中醫理論是相違背的。有些疾病無證可辨或者通過辨位治療方式并不會產生很好的效果，但是可以通過辨病進行治療，比如腫瘤類型的疾病利用影像、病理檢查等方法開展手術與化療。而針對絕大多數骨折患者來說，醫生首先要對其進行辨病、辨位施治，即要根據不同的解剖位置、不同的傷病情況以及受傷之后的筋骨紊亂狀態，進行整體性辨位治療，才能產生非常好的治療效果。

（二）中醫辨位施治在骨傷科治療中進行氣血治療

骨傷科的治療原則應該堅持內、外治并重，局部與全身兼顧，靜養（包括固定）和活動（主動練功及被動練功）互補。手法與藥物的聯合使用，可以提升治療效果。骨傷臨床中一般可以分為傷氣、傷血與氣血兩傷，因為血液循環是在經絡中完成的，這是相互促進與發展的，所以傷氣必然傷血，傷血也會傷氣，只是二者的傷害輕重有所差異而已。因此，治療中應該兼顧各個方面。因為經絡與臟腑是直接聯系的，同時也會聯絡到各個肢節中，氣血傷在身體的內部，所以對于骨傷科中局部病痛的情況需要采用外治的方式，還應結合不同的受傷位置、時間、經絡臟腑進行中醫辨位施治治療。

（三）辨位用藥、手法治療

骨傷科在進行用藥治療的過程中，要結合傷之新陳、輕重、受傷者年齡、體質強弱等方面進行辨位施治的用藥治療。從實際情況分析，傷證的初期有瘀血宜破之，失血應該補血，中期瘀血難以從根本上去除，應該虛實結合處理，晚期氣血虧損應該補之。但是從臨床角度出發，要結合不同的病情作出實際的分析，比如在創傷的初期階段，在患者身體虛弱的情況下不能猛攻急下地處理，出血較多的情況可以適當補之。晚期應該將補血作為主要的治療方式，也需要健脾、益肝、固腎，保證各個關節通達。手法治療都是目前骨傷科主要的治療方式，手法水平的高低會給預后效果產生非常直接的影響。中醫的辨位施治治療，應該提高整骨的水平和效率，比如通過必要的骨折脫位診斷與治療，選擇最佳的治療方式。此外，醫生還應該根據不同的位置、病情作出必要的固定處理，選擇合適的手法進行復位。但是，沒有任何固定措施也會導致骨折患者發生移位，一次關節脫位往往會導致習慣性脫位，產生非常嚴重的后果。

要想當一名合格的骨傷科醫生，就要充分掌握中醫辨位施治的方法，靈活使用中醫辨位施治的基本原則，先“辨病、辨位施治”，然后才能進行辨病辨位的治療。《醫宗金鑒》正骨必法要旨云：“夫手法者，謂以兩手安置所傷之筋骨，使仍復于舊也。”“但傷有輕重，而手法各有所宜。”“蓋一身之骨體，既非一致，而十二經筋之羅列序屬，又各不同，故必素知其體相，識其部位，一旦臨證，機觸于外，巧生于內，手隨心轉，法從手出，或拽之離而復合，或推之就而復位，或正其斜，或完其闕，則骨之截斷、碎斷、斜斷，筋之弛縱、卷攣、翻轉、離合，雖在肉里，以手捫之，自悉其情，法之所施，使患者不知其苦，方稱為手法也。”從這個方面分析，中醫辨位施治的治療方式尤為重要。現代中醫醫學的發展需要結合時代發展的需要，創建出科學合理的中醫骨傷科的診斷與治療體系，從而有效地指導整個骨科的治療，大幅提升骨傷科的疾病治療效果，進而促進中醫領域的發展。

（作者單位：四川省宜賓市中西醫結合醫院）