兒童跟骨骨髓炎臨床特征及治療

劉亞 郭志雄 甄允方 袁泉文 戴進

骨髓炎屬于兒童骨科常見的感染性疾病，多發生于股骨、脛骨、肱骨等長骨，發生于跟骨的骨髓炎相對少見，文獻報道兒童跟骨骨髓炎在所有骨髓炎中約占3%～10%［1］。由于跟骨骨髓炎起病時癥狀不典型，疾病進展較慢，發病至明確診斷的時間較長［2］，因此感染不容易在早期得到控制。本研究回顧性分析我院治療的兒童跟骨骨髓炎病例的臨床特點，總結治療的方法，為臨床工作提供參考。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

納入標準：①患側足跟腫痛、跛行，伴或不伴有發熱；②檢查足跟腫脹觸痛或局部發紅，皮溫增高；③足跟部破潰或竇道形成；④跟骨X 線檢查顯示骨質破壞或密度減低，或者跟骨X線檢查正常，但MRI顯示跟骨信號異常或膿腫形成；⑤病例伴或不伴有白細胞（WBC）升高，C-反應蛋白（CRP）、紅細胞沉降率（ESR）升高；⑥病例經過規律抗菌素治療或手術治療，隨訪時間大于6個月。

排除標準：①各類跟骨損傷，雖有應激性WBC升高，未經過抗菌素治療短時間WBC 降至正常且CRP正常的病例；②隨訪資料不全或失訪的病例。

二、一般資料

根據以上納入標準，收集2013年1月至2019年12 月我院治療的兒童跟骨骨髓炎病例，共12 例，其中男7 例，女5 例；年齡為9 個月～15 歲，平均8.8 歲；左側9 例，右側3 例，均為單側發病。1 例血培養陽性［耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）］。4 例取膿培養陽性［3例金黃色葡萄球菌（MSSA），1例銅綠假單胞菌（PAE）］。靜脈抗生素保守治療5例，靜脈抗生素治療結合手術切開沖洗引流、載藥硫酸鈣植入治療7例。病例資料見表1。

表1 12例兒童跟骨骨髓炎病例的臨床資料

三、治療方法

（一）藥物治療

所有病人入院后常規經驗性抗生素治療，然后根據病原學藥敏調整抗生素。病原學陰性病例，經驗性抗生素治療有效，繼續原治療。兩次復查WBC、CRP 正常、ESR 正常或接近正常，改靜脈抗生素為口服。口服抗生素治療期間，每周復查WBC、CRP、ESR，病情穩定，3周后停藥觀察。

（二）手術方法

X線片顯示骨質破壞或MRI顯示膿腫形成的病例行手術切開沖洗引流、載藥硫酸鈣人工骨植入術。根據CT或MRI檢查定位，選擇距離膿腫最近的皮膚處做切口（有竇道形成的病例，環形切除竇道組織），手術刮除膿腔炎性組織直至松質骨滲血，反復沖洗膿腔，然后用萬古霉素（500 mg）和一份硫酸鈣人工骨（Wright Osteoset，美國）攪拌均勻后，加入稀釋劑，攪拌30～45 s，利用專用模具制作顆粒骨，顆粒骨干燥后（約20 min），植入跟骨膿腔，壓緊壓實。一期縫合切口，不放置引流。術后患肢短腿石膏固定。

四、治愈標準和隨訪復查

治愈標準：治療后患側足跟部局部癥狀消失，炎癥指標降至正常，多次復查炎癥指標正常，隨訪復查病灶修復未見復發。

隨訪復查：出院后口服抗菌素治療期間每周復查WBC、CRP和ESR，連續3周正常后停藥觀察。手術病例術后每月跟骨拍攝X 線片1 次，連續3 個月，觀察病灶內載藥人工骨吸收，新生骨長入情況。病灶閉合后復查間隔延長至3個月或以上。

結 果

一、臨床特點

12例跟骨骨髓炎患兒均無基礎疾病，跟骨骨折1 例，跟腱裂傷1 例，足扭傷3 例，余7 例發病前無明顯誘因。就診前病程為2 d～2年（表1），病程小于1周5 例（41.7%），病程大于1 周7 例（58.3%），病程超過1個月6例（50.0%）。12例病人均因足跟疼痛，足尖負重跛行就診；5 例入院時體溫為38.0 ℃～39.0 ℃，余無發熱。12 例病人均有足跟腫脹觸痛，9 例（75.0%）局部皮膚發紅，皮溫增高。2例足跟竇道形成，1例為扭傷4個月，足跟周圍腫脹，足跟內側破潰滲液，竇道形成；1例跟腱裂傷2年，創口反復感染不愈，竇道形成。

二、實驗室檢查

5例（41.7%）入院時靜脈血WBC升高（3.5×109/L～17.8×109/L，平均10.1×109/L），7 例（58.3%）CRP 升高（12～156 mg/L，平均41.1 mg/L），9 例（75.0%）ESR 升高（21～72 mm/h，平均30.5 mm/h），病程和炎癥指標關系如圖1。3例WBC、CRP、ESR均正常。

圖1 病程和WBC、CRP、ESR關系的折線圖

三、影像檢查

12例就診時行跟骨X線檢查，5例（41.7%）為陽性，3 例表現為軟組織腫脹、跟骨的骨質破壞（病程分別為1 個月、10 個月和4 個月，典型病例見圖2），2 例跟骨局灶密度減低（病程為1 個月和14 d，加做MRI 顯示跟骨信號異常）。7 例X 線檢查未見異常，MRI 檢查均顯示軟組織水腫、跟骨片狀長T1WI、T2WI 信號影，STIR 呈高信號，其中4 例顯示局部膿腫形成（病程分別為1 個月、2 d、5 d 和2 年，典型病例見圖3）。

圖2 病例10 a：病人扭傷后4個月，X線片示跟骨骨質破壞；b：行膿腫刮除引流，載萬古霉素硫酸鈣人工骨植入；c：術后4周X線片顯示人工骨逐漸吸收；d：術后12周顯示人工骨吸收，新生骨逐漸長入；e、f：術后15個月X線片顯示跟骨病灶愈合后仍有密度減低，患兒無癥狀，正常體育活動；g：患兒術后切口滲液，換藥后切口疤痕愈合，術后14個月右足跟處切口疤痕縮小

圖3 病例8 a～c：術前MRI檢查跟骨矢狀位、冠狀位、水平位圖像，顯示跟骨信號異常，跟骨內側膿腫形成；d：膿腫切開刮除沖洗后載萬古霉素硫酸鈣人工骨植入；e：術后1個月X線片顯示硫酸鈣人工骨部分吸收；f、g：術后4個月復查跟骨側位和軸位片顯示硫酸鈣人工骨完全吸收，新生骨長入；h、i：術后18個月復查顯示跟骨病灶已經完全修復

四、治療結果及愈后

所有病人入院即開始經驗性靜脈抗生素常規劑量治療。5 例（41.7%）選用阿莫西林舒巴坦，其中1 例膿培養為MSSA，藥敏顯示對同類抗生素敏感，治療有效，未予調整。6 例（50.0%）選用頭孢曲松，其中1 例血培養為MRSA，根據藥敏更換為萬古霉素；2例膿培養為MSSA，藥敏顯示同類抗生素敏感，且治療有效，未予更換。1 例（8.0%）選用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉，膿培養為PAE，藥敏支持。靜脈抗生素運用7～22 d（平均16.3 d），癥狀明顯改善，二次復查WBC、CRP 正常、ESR 正常或接近正常，改為口服抗生素鞏固治療3周。靜脈治療選用阿莫西林舒巴坦的病例，口服阿莫西林克拉維酸鉀（君爾清）；靜脈治療選用頭孢曲松的病例，口服選用頭孢地尼；靜脈選用萬古霉素治療的病例，口服選用利福平。

7例（X線檢查骨質破壞3例和MRI顯示膿腫形成4 例）加做跟骨病灶開窗引流、膿腫刮除，膿腔沖洗后植入載萬古霉素硫酸鈣人工骨，術后短腿石膏固定1個月。術后繼續同上述抗生素治療。術后3例切口滲液，予換藥5～11 d后切口疤痕愈合。

所有病例出院后口服抗生素3 周，每周復查血常規、CRP、ESR，無炎癥指標反復。藥物治療過程未出現抗生素過敏或其他藥物副反應。手術病例術后3 個月內每月復查X 線片顯示載藥骨逐漸吸收，新生骨修復膿腔的時間分別為2 個月（3 例）和3 個月（4例）。

12例患兒共隨訪8～32個月，平均16月，患足開始負重時間為28～60 d，病例均痊愈，無復發、再次手術的病例。

討 論

一、兒童跟骨骨髓炎發病特點

兒童骨髓炎是一種細菌通過血行、外傷、局部擴散或手術等途徑播散入骨組織而導致的感染性病變［3］。發達國家兒童骨髓炎的發病率為0.08%［3］，發展中國家為0.43%～2%［4］。兒童骨髓炎最常見股骨和脛骨受累［4-5］，跟骨骨髓炎相對少見，僅占全部骨髓炎的3%～10%［1］。兒童跟骨骨髓炎多見于10歲以下男性患兒［1，6］。本組男7例，女5例，平均年齡為8.8歲。

兒童跟骨骨髓炎常見的病因是血源性感染和局部損傷［1-2］，局部損傷包括跟骨骨折，踝部扭傷，跟腱損傷及足跟部挫裂傷或刺傷。本組扭傷3 例，跟骨骨折1 例，跟腱損傷1 例。其余病例可能屬于血源性感染。

兒童跟骨骨髓炎起病緩慢，早期疼痛較輕，體溫和炎癥指標升高不明顯，初次就診易診斷為軟骨炎或跟腱炎，導致病情延誤或漏診［2，6］。Jaakkola等［6］報道癥狀首發至就診時間平均為13.1 d。本組7 例（58.3%）就診前病程1 周以上，6 例（50.0%）就診前病程1 個月以上，可見兒童跟骨骨髓炎容易推遲就診。

多數兒童跟骨骨髓炎就診時無發熱，僅表現為足跟部疼痛、腫脹，患肢不能負重或跛行［2，4，6］。本組病例就診時發熱5 例，足跟痛、跛行12 例。對于不明原因足跟腫痛、跛行的病例，排除跟骨應力型骨折、跟骨骨突炎、跟腱炎等疾病［2］，應考慮跟骨骨髓炎。

二、兒童跟骨骨髓炎診斷

參考兒童骨髓炎的診療指南［7］，兒童跟骨骨髓炎可以根據臨床癥狀和發病特點，結合化驗和影像學檢查做出診斷［2，4］。兒童跟骨骨髓炎常規血液檢查包括全血細胞計數和分類、ESR和CRP［7］，就診時三分之一的病例WBC 升高，70%以上病例CRP 升高，ESR 升 高 的 比 例 大 于80.0%［2，6］。本 組5 例（41.7%）靜脈血WBC 升高，7 例（58.3%）CRP 升高，ESR升高9例（75.0%），與文獻資料相近。治療后炎癥指標逐漸降低視為治療有效。病程較長的病例，為慢性炎癥的表現，上述炎癥指標輕微升高或正常。本組有3 例上述炎癥指標均正常，診斷要結合影像學檢查。

影像檢查是診斷兒童跟骨骨髓炎的重要手段。MRI 診斷跟骨骨髓炎的敏感性為88%～100%，特異性達92%或更高［2，5，7］，由于發病2周內跟骨X線片通常無明顯改變，加做MRI 檢查可以顯示病變［2］。MRI可顯示膿腫形成，有助于規劃手術入路，因此急診MRI檢查逐漸成為診斷骨髓炎的重要技術［4］。CT診斷骨骼感染敏感性不高且輻射較大，不推薦常規檢查［7］。本組12例行X線檢查僅5例異常。9例（包括X檢查顯示密度減低2例）行MRI檢查，均可顯示跟骨炎性病變。因此懷疑跟骨骨髓炎的病例，積極進行MRI檢查，有助于早期診斷和合理的手術決策。

兒童骨髓炎最常見的致病菌為金黃色葡萄球菌［3，8］，該菌也是跟骨骨髓炎最常見的致病菌［1，2，6］。本組病例病原學檢測陽性5例，4例（膿培養3例MSSA，血培養1例MRSA）為金黃色葡萄球菌。由于兒童跟骨骨髓炎容易延遲就診，血培養陽性率可能較低，病灶局部標本培養或許可以提高病原學檢出率。

三、兒童跟骨骨髓炎治療及預后

在獲得病原學證據之前積極經驗性應用抗生素，是兒童骨髓炎的治療原則［7］。經驗性用藥多選用含β-內酰胺酶抑制劑的青霉素或三代頭孢類抗生素［3］。本組病例經驗性抗生素選擇阿莫西林舒巴坦、頭孢曲松和頭孢哌酮舒巴坦鈉，僅1例血培養為MRSA，根據藥敏更換萬古霉素，余病例均未調整抗生素。本組3例膿培養為MSSA，經驗性應用抗生素有效，藥敏未顯示耐藥，繼續原治療直至療程結束。對于病原學檢測陰性的病例，經驗性治療有效，并有CRP 持續降低時，應繼續維持原治療［3］。靜脈抗菌素治療完成后，應選用類似的口服抗生素維持鞏固治療。本組1例感染MRSA，根據藥敏和文獻選用利福平［7-8］口服維持鞏固，療效滿意。

兒童跟骨骨髓炎的抗菌素療程一般采用靜脈抗生素3 周后口服抗生素維持治療3 周［2］。越來越多的證據表明，較短的靜脈抗生素治療，結合口服抗生素維持可以取得相同的療效，并可減少靜脈抗生素治療帶來的藥物或靜脈導管相關并發癥［3，9］。不同病例抗生素使用的時間應根據臨床癥狀和炎癥指標的改善情況，并根據感染病原體、疾病的嚴重程度以及病人是否有基礎疾病等因素來決定［7］。在感染MSSA和由非金黃色葡萄球菌引起的骨髓炎的病人治療過程中，治療后監測CRP非常重要［3］，當CRP在10 d 之內降至正常時，可以縮短抗生素的療程［7］。本組病例靜脈抗生素7～22 d（平均16.3 d）后口服抗生素維持，治療后無復發病例。

骨髓炎伴有局部膿腫形成的病例，在積極靜脈抗生素治療的基礎上，結合穿刺、病灶清除、開窗引流等外科手術有助于改善預后［3-4］。跟骨骨髓炎由于骨髓內微循環破壞和血栓形成以及死骨的影響，抗生素作用受到限制。膿腫開窗引流病灶刮除后，局部植入抗生素硫酸鈣人工骨可以提高局部抗生素的治療濃度［10］。醫用硫酸鈣晶體填充病灶可以防止纖維組織的長入，提供骨傳導和支架作用，利于骨細胞的爬行替代。隨著新生骨逐漸長入，硫酸鈣降解吸收，緩慢釋放的局部高濃度抗生素可以增加局部抗感染的效果［11-12］。Andreacchio等［13］報道采用手術清創，一次性抗生素硫酸鈣骨植入聯合全身抗生素治療兒童骨髓炎取得滿意的療效。本組對于X線檢查顯示骨質破壞、MRI檢查有膿腫形成的病例（共7例），在靜脈抗生素治療的基礎上，行手術開窗沖洗引流，載萬古霉素硫酸鈣人工骨植入。人工骨在3～4 個月逐漸吸收，新生骨長入，病灶閉合，無復發或轉為慢性的病例。

兒童跟骨骨髓炎并發癥有：慢性骨髓炎、慢性膿腫形成，骨骺生長紊亂，馬蹄畸形，肢體短縮甚至關節融合，局部疤痕刺激等［1，2，6］，嚴重的病例需要部分或全部切除跟骨［2］。本組病例除3例術后切口滲液，局部疤痕愈合外，未出現上述并發癥。

綜上所述，兒童跟骨骨髓炎癥狀較輕，容易推遲就診，就診時以足跟部腫痛、跛行為主，化驗CRP和ESR 升高可作為炎癥的主要觀測指標，跟骨X 線檢查和及早MRI 檢查可以顯示病變范圍，結合化驗檢查有助于診斷。跟骨骨髓炎感染的病原菌以金黃色葡萄球菌多見，合理選用靜脈抗生素治療，療效肯定。對于跟骨膿腫形成的病例，可切開沖洗引流并輔以載藥硫酸鈣植入有助于局部感染的治療，促進病灶的愈合。