膝關節自發性復發性出血：病案報道1例及文獻回顧

裴杰 瞿玉興 彭立波 夏中玉 羅立立

作者單位：南京中醫藥大學附屬常州市中醫醫院骨科，江蘇常州213000

膝關節自發性復發性出血非常罕見，主要發生于合并骨關節炎的高齡人群。這類血腫最早由Wilson［1］報道，其認為滑膜炎癥是出血的原因，因此滑膜切除術即是最合理的治療方案［2-3］。然而，Kawamura 等［4］在1994 年報道了5 例伴有外側半月板后角退變性撕裂的膝關節自發性出血病人，在經過關節鏡下撕裂半月板切除術后，這5 例病人均未出現復發，從而證實，膝關節自發性復發性出血來源于外側半月板后角的周圍動脈。此后，又有一些報道證實了這一理論［5-8］，其中Sasho等［7］在切除半月板的過程中還探查到了搏動的動脈出血，考慮為膝外側動脈的分支。但作為出血來源，其動脈本身結構從未被發現過。我們于2019 年5 月收治了一例膝關節自發性復發性出血病人，并在關節鏡術中于關節囊的后外側角發現了一個管狀的搏動性出血結構，亦在內側半月板前角發現帶血管的滑膜攀附，現報告如下。

臨 床 資 料

病人，女，46 歲，因“左膝腫痛4 h”入院：病人于4 h 前下蹲站立后，自覺左膝關節逐漸腫脹。2個月前有類似病史，予以冰敷、休息，1周后自行好轉。無特殊既往史，未服用阿司匹林等抗凝劑，無血友病家族史，無痛風性關節炎病史。查體：浮髕試驗（+），麥氏試驗（+），外側間隙壓痛。MRI 檢查：關節腔內存在大量積液，外側半月板后角及體部撕裂（圖1 a、b）。

術中建立關節鏡入路后，見大量血性液體流出，關節鏡探查：外側半月板桶柄樣撕裂，行半月板成形術，見后角及體部嚴重復合撕裂（圖1 c、d），切除撕裂半月板，見后關節囊半月板附著處有一管狀搏動性結構（圖1 e），經電凝處理后止血。另外，在內側半月板前角可見帶血管的滑膜攀附（圖1 f），同樣行電凝止血。病人術后腫脹明顯消退，術后13 個月內未復發。

圖1 病人，女，46歲，膝關節自發性復發性出血，行關節鏡手術治療 a：術前矢狀位MRI可見關節腔內大量（混合信號）積液，外側半月板前角撕裂，后角結構消失；b：術前冠狀位MRI示外側半月板結構消失，髁間窩可見桶柄樣撕裂的半月板；c：外側半月板桶柄樣撕裂，卡于髁間窩內；d：行半月板成形術后，見外側半月板后角及體部嚴重復合撕裂；e：外側半月板切除后，見后關節囊半月板附著處有一管腔結構（白色箭頭），伴搏動性出血；f：內側半月板前角見帶血管的滑膜攀附（白色箭頭）

討 論

目前針對膝關節自發性復發性出血的報道都未曾直接觀察到相應的動脈結構，而伴有搏動性出血的動脈管狀結構正是對這個理論最有力的支持。本例在關節鏡下行外側半月板切除后，我們在關節囊的后外側角直接觀察到了伴有搏動的管狀軟組織結構，這極有可能是動脈斷裂的殘端，通過對這一管狀軟組織的電凝處理，病人在術后13 個月內未復發，證實這個管狀結構就是復發性出血的病因。通過解剖學分析，這個管狀結構是膝下外側動脈或其分支的斷端。Arnoczky 等［9］的研究證實，膝下外側動脈的走行十分靠近外側半月板的外緣，Sasho等［7］證實在外側半月板切除過程中的搏動性出血來源于膝外側動脈。

供應半月板的動脈發自膝中動脈、膝下內外側動脈和膝降動脈髕下支，前者分布于半月板前后角，由于此區不直接承受重力，其血液供應較豐富；其余的動脈沿關節囊附著，于半月板外周處發出側支，呈輻射狀伸入半月板外周面，終于毛細血管袢。本文報道的病例中，搏動性管腔結構恰位于腘肌腱外側、關節囊與外側半月板后體部連接處，不屬于前后角，因此，該處的半月板血供主要來源于關節囊環狀動脈發出的側支。而關節囊后部的血供主要由膝上外側動脈及膝降動脈構成的動脈環供應。此外，膝下外動脈自腘肌腱水平開始貼近外側半月板下緣，然后緊貼半月板體部自后下向前上走行，在半月板前角處開始遠離半月板［9］。因而，我們有理由推斷，該病例的管腔結構由膝上外側動脈發出，構成關節囊動脈環的分支或者為膝下外動脈的直接分支。

在我們的病例中，外側半月板后角及部分體部已嚴重撕裂、甚至沒有完整的半月板結構，這就暗示了在該病人外側半月板撕裂時，伴隨了動脈的斷裂，動脈殘端保留在了半月板附著處的關節囊上，這就是我們在術中觀察到的搏動性管狀結構。因此，我們的這一病例有力地證實了這一理論：膝關節自發性復發性出血是來源于外側半月板后角周圍動脈的出血。雖然Sasho等［7］在半月板切除過程中觀察到了活動的出血，但未直接觀察到動脈的管腔結構。在本報道之前，僅有一篇文獻報道了一例相關病例［10］，在關節鏡探查中，在外側半月板邊緣的后方發現了搏動性軟組織的殘端，通過電凝處理后，病人也未見復發。另外，本文病例術中除了觀察到了搏動性出血的管狀結構，還在內側半月板前角發現了帶血管的滑膜攀附，這可能也是出血點之一。

關于自發性復發性膝關節出血病人動脈出血的原因，Kawamura 等［4］認為是由于供應外側半月板邊緣的膝關節動脈分支受到牽拉作用力后產生撕裂所致。但在本病例中，由于外側半月板后角及部分體部結構已不復存在，動脈殘端與半月板之間沒有直接接觸，因此對動脈沒有牽拉作用力，因此本例更有可能是在膝關節活動過程中，機械刺激引起動脈殘端的血栓脫落，從而導致動脈出血，隨著出血量增加、關節內壓力增高，又壓迫動脈止血、局部形成血栓，當血栓脫位，又再次出血，反復循環，導致出血復發。在本例術中行破損半月板切除的過程中，人為對動脈殘端的觸碰導致了血栓脫位，從而能觀察到搏動性的出血，隨后的電凝又將動脈殘端進行了永久性的止血處理。

雖然從流行病學及病理學上分析，膝關節內側間室病變的發病率要顯著高于外側間室，但膝關節自發性復發性出血的病人多為外側間室或半月板的病變［4-8］，這可能和膝關節外周動脈的走行及結構有關。相較于膝關節內側動脈，膝下外側動脈及其分支的走行更靠近外側半月板的邊緣，與此同時，其動脈管徑也要明顯粗于內側動脈［11-12］。

由于在術前，我們已經懷疑病人膝關節內合并活動性出血，因此術中全程未上止血帶，若術中行止血帶止血，我們可能無法觀察到搏動的管狀結構。所以，當遇到此類膝關節復發性出血的病人時，若同時合并膝關節外側間室或外側半月板的損傷，我們要高度懷疑合并膝下外側動脈或其分支的出血，這些分支為外側半月板提供血供或直接穿入外側半月板；另外，我們也不建議在術中使用止血帶。