微創(chuàng)髂嵴開窗隧道取骨術在Masquelet技術中的應用

王輝 張志宏 鄭赟 陳惠東 張勇泉 王萬明 孫效棠

Masquelet 等［1］在2000 年提出對慢性期骨缺損（如感染性骨不連）的病人通過一期清創(chuàng)、切除感染骨段，聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）骨水泥間置形成生物誘導膜控制感染后，二期取出PMMA，于膜內植入自體松質骨以重建骨缺損的方法，取得良好的臨床效果。近些年來，該技術也在急性創(chuàng)傷性骨缺損中獲得骨科醫(yī)師們的認可［2-4］。但無論是感染骨段切除后骨缺損，還是創(chuàng)傷后骨缺損，缺損的骨量往往較多，臨床上不乏有10 cm 以上的報道［2，5］。缺損越大意味著所需的植骨量越多，在植骨材料選擇上，自體骨較同種異體骨、人工骨具有不可替代的生物及免疫學優(yōu)勢，臨床應用更為廣泛。也有文獻報道重組人骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2（BMP-2）可作為促進成骨的添加劑，但費用較高，臨床推廣受限［6-7］。

髂骨因具有豐富的松質骨及三面皮質骨而廣泛應用于骨科及頜面整形外科，常作為臨床自體骨供區(qū)首選［8-9］。但伴隨的取骨相應并發(fā)癥如股外側皮神經損傷、局部畸形、疼痛、髂骨翼應力性骨折等問題也不容忽視。如何微創(chuàng)、安全取到更多的骨量也成為研究熱點之一。本研究旨在介紹一種微創(chuàng)髂嵴開窗隧道取骨術獲取自體松質骨用于Masquelet技術植骨所需并分析該取骨術式的特點及相關并發(fā)癥。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

納入標準：①因骨感染或急性創(chuàng)傷導致骨缺損行Masquelet技術治療者；②年齡＜60歲；③術前骨密度檢測T值＞-2.5 SD。

排除標準：①糖尿病、心血管疾病需長期服用抗凝藥物，免疫系統(tǒng)疾病需長期服用激素；②多發(fā)傷，需長期臥床者；③嚴重骨質疏松者。

二、一般資料

收集中國人民解放軍聯勤保障部隊第九〇〇醫(yī)院2018年10月至2019年9月收治的19例（20側）長骨骨缺損病人。其中男13 例，女6 例，年齡為（38.42±9.69）歲（22～52 歲）；股骨骨缺損8 例（8 側），脛骨骨缺損10 例（11 側），橈骨骨缺損1例（1側）。

所有病人均為一期PMMA 間置，待感染控制，局部軟組織條件穩(wěn)定，二期取出PMMA，并于誘導膜空腔內填充自體松質骨。取骨方法均為微創(chuàng)髂嵴開窗隧道取骨術。其他合并手術包括：骨折復位固定、病灶清創(chuàng)等。

三、手術方法

病人仰臥位，采用腰硬椎管內麻醉，上肢手術加臂叢麻醉。患肢及雙側髂骨區(qū)常規(guī)消毒鋪巾。先處理患肢骨缺損區(qū)域，評估所需植骨量，再于髂骨上取下所需骨量。若單側骨量不足，則加取對側髂骨，若取骨總量不足，則加入同種異體骨或人工骨，但不超過植骨總量的1/3。

體表觸及髂前上棘，于髂前上棘后2.5 cm沿髂嵴行2 cm切口，顯露髂嵴及髂骨內、外側板約1 cm，使用開口錐于髂嵴上開口，錐板鉗擴大開口通道至直徑約1 cm，先使用直徑2 mm 刮勺由淺至深刮除部分皮質骨及少量松質骨后，再使用髓核鉗于髂骨內、外側板間（隧道內）鉗夾髂骨內松質骨。注意操作輕柔，避免髓核鉗穿透髂骨內、外板造成髂肌內出血。將取下的骨組織收集備用。無菌生理鹽水沖洗創(chuàng)面，明膠海綿混合氨甲環(huán)酸注射液1 g 填充于隧道內空腔用于止血，并放置引流，避免術后血腫形成。因骨蠟影響后續(xù)成骨，故避免使用骨蠟封閉。筋膜層及皮下、皮膚間斷縫合，無菌敷料適度加壓包扎并佩戴腹圍帶。

四、術后處理

術后24 h 內使用頭孢類抗生素預防感染或參考病人此前感染細菌的培養(yǎng)及藥敏結果選擇敏感抗生素。取髂骨區(qū)傷口引流液低于30 mL/d予以拔除，創(chuàng)面隔日換藥，1周后拆除髂骨區(qū)縫線。

五、評估指標

計算骨水泥占位后正側位X線片上骨缺損體積，計算方式如下：骨干部以圓柱體體積計算公式，近干骺端以圓錐臺體積計算公式；若使用髓內釘固定，則需減去髓內釘的體積。

記錄取髂骨時間（自切皮到縫合結束）、取髂骨總量（裝入50 mL注射器內評估總量，注意避免刻意壓縮取出的松質骨）、取髂骨出血量。記錄術后2 d引流液總量，術后1 d、1個月及末次隨訪取髂骨區(qū)疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分以及出現相應并發(fā)癥（如感染、血腫、股外側皮神經損傷等）的人數。末次隨訪行骨盆及植骨區(qū)域X線檢查，觀察取骨及植骨區(qū)骨重建情況。

結 果

所有病人均完整保留了髂骨翼形態(tài)。術前測量骨缺損體積為（40.11±25.86）mm3（15.83～124.79 mm3）；單側取骨10 例，雙側取骨9 例；取骨總量為（31.42±13.17）mL（13～57 mL）；取骨時間為（22.42±7.85）min（8～35 min）；取骨出血量為（62.89±29.17）mL（13～110 mL）；術后總計引流量為（39.21±26.37）mL（0～105 mL）。所有病人均獲得隨訪，隨訪時間為（10.74±4.55）個月（5～19個月）。

病人術后1 d VAS 評分為（2.11±1.05）分（1～4 分）；術后1 個月隨訪VAS 評分1 分3 例，2 分1 例，其余均為0 分；末次隨訪時VAS 評分均為0 分。本組病人康復過程中，18 例（94.7%）局部疼痛不影響睡眠、屈髖、坐立等動作。僅1例雙側取髂骨病人術后第1 天VAS 評分為4 分，取骨出血量為110 mL，術后引流液量為80 mL，局部皮膚出現淤青，給予非甾體抗炎藥治療，術后72 h VAS評分為2分，可耐受。

本組病人取髂骨區(qū)域切口均一期愈合。1例出現股外側皮神經刺激癥狀，于2周后消失；1例出現血腫，自行吸收；無感染、醫(yī)源性骨折、異位骨化等病例。

末次隨訪骨盆X線片顯示取骨區(qū)與對側相比，骨小梁未見明顯稀疏、間隙增寬等表現。植骨區(qū)16 例（17 側）可見明顯骨重塑，病人可棄拐負重行走，達到骨愈合標準。剩余3例仍在隨訪中。

典型病例1，男，45 歲，因“右下肢反復破潰30 余年”就診，診斷右脛骨慢性骨髓炎。一期行感染骨段切除，抗生素PMMA占位，外固定架固定術。術中局部組織塊及滲出液行細菌培養(yǎng)提示金黃色葡萄球菌。術后針對敏感抗生素予以萬古霉素抗感染治療2 周及口服左氧氟沙星片4 周治療。6周后行PMMA取出，雙側髂骨取骨，更換髓內釘固定。術后12個月隨訪見植骨重建良好，炎性指標正常，感染控制，骨盆外觀形態(tài)保持良好（圖1）。

圖1 病人，男，45歲，因“右下肢反復破潰30余年”就診，診斷右脛骨慢性骨髓炎 a～c：術前小腿局部竇道形成，X線片示骨皮質增厚、硬化、骨小梁排列紊亂呈慢性骨髓炎樣改變；d、e：一期行感染骨段切除，PMMA占位，外固定架固定；f、g：二期取出PMMA，取雙側髂骨松質骨填充，髓內釘內固定；h、i：術后12個月，骨重建良好；j：50 mL注射器評估取松質骨量；k：取骨示意圖；l：髂部外觀形態(tài)維持良好；m：術后12個月，小腿竇道愈合，感染控制；n、o：末次隨訪可見取骨區(qū)域骨小梁未見稀疏、間隙增寬等骨質減少表現

典型病例2，病人，男，20歲，因“左股骨開放性骨折術后局部酸脹，不敢棄拐11 個月”于2018 年12 月就診我院。病人2018年1月初始因車禍導致左股骨干開放性粉碎性骨折，于當地醫(yī)院行骨折復位內固定術。術后1 周因傷口滲出行局部清創(chuàng)術（具體情況不詳），傷口愈合后出院。初步考慮左股骨干開放性骨折術后骨不連。術中探查發(fā)現骨段區(qū)組織質地松散，色偏暗，送術中冰凍提示炎性肉芽腫，伴大量漿細胞浸潤，肉芽組織增生，中性粒細胞＞20個/HPF，考慮感染，行局部感染清創(chuàng)骨段切除+骨水泥占位填充固定術。術中取局部骨組織及周圍肉芽組織行細菌培養(yǎng)，結果提示表皮葡萄球菌。給予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染治療2周，口服頭孢克洛4 周。于術后8 周取出骨水泥，取自體髂骨內松質骨填充，內側輔助支撐鋼板。術后14個月末次隨訪，見植骨重塑良好，達到骨性愈合標準（圖2）。

圖2 病人，男，20歲，因“左股骨開放性骨折術后局部酸脹，不敢棄拐11個月”于2018年12月就診我院 a～d：受傷術前及術后X線片正側位；e、f：初次就診我院X線片，考慮骨不連；g：術中冰凍提示炎性肉芽腫，伴大量漿細胞浸潤，肉芽組織增生，中性粒細胞＞20個/HPF；h、i：行清創(chuàng)感染骨段切除+骨水泥占位填充固定術；j、k：感染控制后，取出骨水泥并植入自體髂骨松質骨內側支撐固定；l、m：術后14個月末次隨訪，植骨重塑良好，達到骨性愈合標準

討 論

一、Masquelet 技術治療骨缺損的機理及其與傳統(tǒng)植骨的區(qū)別

經典Masquelet 技術分為兩個階段。第一階段：通過徹底清創(chuàng)，切除感染骨段，缺損區(qū)填充PMMA并包裹兩端，良好軟組織覆蓋；第二階段：4～8 周后取出PMMA，于形成的誘導膜內填充自體松質骨。Masquelet 技術具有骨重建時間與缺損長度無關、病人舒適度高等特點，相對Ilizarov 骨延長技術而言，對于長節(jié)段骨缺損在骨愈合時間上擁有明確優(yōu)勢［10］。傳統(tǒng)植骨方法治療骨不連、骨缺損失敗率相對較高，分析原因可能與植入的松質骨周圍無良好的包裹機制，容易受到肌腱、肌肉活動等不良刺激造成植骨區(qū)的吸收有關［11］。但不可否認，自體松質骨比皮質骨、同種異體骨、人工骨具有更好的骨誘導、骨傳導作用。筆者認為Masquelet 技術實則也屬于一種包裹植骨技術，成功與否與誘導膜的完整性息息相關，通過一期PMMA填充形成生物誘導膜，在有效的固定穩(wěn)定前提下，將自體松質骨填充入誘導膜內，形成密閉的環(huán)境，避免松質骨因周圍肌肉、肌腱滑動、肢體振動等原因導致散開而吸收，而新鮮自體松質骨內又富含BMP-2 等骨誘導因子，在密閉環(huán)境下更易獲得良好的骨重建效果。Masquelet 等［12］也提出在自體松質骨量不足情況下，添加磷酸鈣人工骨、異體骨混合骨髓組織或骨誘導生長因子等也是有效的。

二、不同取骨方式的優(yōu)劣及并發(fā)癥分析

髂骨具有生理位置表淺、取骨方便、取骨量大等優(yōu)勢，一直作為臨床上獲取自體骨的首選。但不同的髂骨取骨方式卻各有優(yōu)劣。如傳統(tǒng)開放“U”型取骨，雖可取得大量松質骨及皮質骨，但難免會造成供區(qū)大量永久性骨缺損，殘留外觀畸形、供區(qū)疝、神經損傷、局部疼痛等問題。國內也有學者在“U”型取骨后，于取骨區(qū)域采用螺釘及骨水泥填充修復髂骨區(qū)域骨缺損獲得較為滿意的臨床效果［13］。但筆者認為這種術式增加了手術費用，同時也存在后期局部松動、髂骨區(qū)實質永久性骨缺損等問題。

Gil-Albarova 等［14］報道一種髂嵴行三皮質取骨后，切取部分髂骨修整成柵欄狀再回植于取骨區(qū)，可在獲得骨量基礎上重建髂骨的外觀，但操作較為繁瑣，所取得骨量有限，且往往因需骨量的增多而過多剝離骨膜，造成較大的創(chuàng)傷。近年來，也有專門設計用于髂骨取骨的空心環(huán)鉆器械［15］，但其為盲法鉆取骨結構，存在穿透皮質損傷髂肌組織而形成局部血腫的風險。對于取骨量較小的手術存在一定的優(yōu)勢，卻難以滿足大量取骨的需求。部分臨床醫(yī)師并不重視取髂骨的方式及操作，導致病人術后取骨區(qū)域疼痛。Kim等［16］對取髂骨病人隨訪發(fā)現，約一半病人術后經歷急性疼痛，而后期慢性疼痛的發(fā)生率仍可高達13%，原因分析可能與以下幾點因素有關：①取骨本身操作粗暴，對周圍組織損傷較大；②取骨后局部神經損傷及肌組織附麗點剝離導致不穩(wěn)定；③結構性缺損后殘端對鄰近組織的慢性刺激。

三、微創(chuàng)髂嵴開窗隧道取骨術的特點

自髂嵴縱向開窗，通過刮勺、髓核鉗自髂骨翼內外板間操作取自體松質骨，其手術具有以下幾點優(yōu)勢：①保留髂嵴骨膜、髂骨內、外板骨皮質、骨膜等結構，髂嵴解剖形態(tài)得以保留，外觀正常；②不剝離附著在髂骨內、外板結構上的闊筋膜張肌、臀中、小肌肉，腹內外斜肌等結構，避免術后出現髖關節(jié)活動受限、腹壁疝的可能［17］；③取骨后空缺的髂骨髓腔內填充可吸收明膠海綿及氨甲環(huán)酸，通過海綿膨脹而止血，術后引流管夾閉6 h后放開，不易形成血腫；④髂骨骨髓內富含成骨前體細胞、骨形態(tài)發(fā)生蛋白等，具有較強的自體成骨能力，局部骨重建時間較短，可反復獲取，經濟有效。蔡鴻敏等［18］對髂骨翼內取骨后骨缺損區(qū)隨訪12個月發(fā)現髂骨仍存在較好的骨再生能力。

Schmitz等［19］通過3D打印技術結合有限元分析后提出在髂前上棘后20～25 mm 區(qū)域取骨，術后剩余髂骨區(qū)受肌肉牽拉應力最小。股外側皮神經發(fā)自腰叢前支，于髂前上棘內下1.0～1.5 cm處穿腹股溝韌帶下行，并支配股前外側皮膚感覺，為避免出現取骨區(qū)骨折及股外側皮神經損傷的并發(fā)癥，本研究操作自髂前上棘后約2 cm髂嵴上開槽獲取髂骨翼內松質骨，完整保留髂嵴，臨床觀察未出現應力性骨折。雖有1 例股前外側皮神經損傷癥狀，但于術后2 周癥狀消失，分析原因考慮可能與股神經解剖變異、術中操作、局部血腫等刺激有關。

本研究術式也存在一定的缺陷，對于植骨區(qū)需皮質骨支撐增加穩(wěn)定性的手術而言，無法滿足需求。取骨量也受髂骨形態(tài)、局部松質骨量的影響；未設置對照組，未詳細觀察取骨后松質骨重建能力及時間，有待后續(xù)研究進一步完善。但筆者認為其操作相對較為簡易，并發(fā)癥少，小切口即可完成大部分Masquelet 松質骨量需求，在臨床上具有良好的應用及推廣價值。