三種不同術式矯正白內障合并角膜散光的臨床療效觀察

郝澤宇，王劍鋒，蔡金彪，朱夢云，崔雙慧

（蚌埠醫學院，安徽 蚌埠 233000）

0 引言

目前，白內障手術已從復明手術轉化為提高視覺質量的屈光性手術，如何矯正術前已有的角膜散光或減少術源性散光，已成為關注的焦點，國內外學者對此做了大量研究[1]。據統計[2]，大約95.8%的白內障患者術前存在不同程度散光，角膜散光大于0.75 D即可引起患者視物模糊、眩光、重影等癥狀[3]。而研究表明[4-5]，植入散光型人工晶狀體(Toric IOL)，行透明角膜松解切開術（corneal relaxing incision，CRIS）以及行陡峭軸主切口均具有良好的矯正術前散光的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2020年1月至2020年12月在蚌埠醫學院第一附屬醫院就診的白內障合并角膜散光患者分為3組，均行白內障超聲乳化術，其中聯合Toric人工晶體植入術Toric組25例(25眼)，透明角膜松解切開術CRIS組25例(25眼)和行陡峭軸透明角膜切口組25例(25眼)。三組患者術前的一般情況均差異無統計學意義(表1)。入選標準：確診為老年性白內障，符合白內障手術指征，散光≥1.50D，角膜形態規則并愿意配合術后隨訪3個月。排除標準：①中、重度干眼導致散光測量不穩定；②術前合并其他眼前段、眼底和屈光間質的器質性病變；③術中、術后出現嚴重并發癥。本研究遵循赫爾辛基宣言，已通過醫院倫理委員會同意。

表1 術前患者的一般情況

1.2 方法

1.2.1 散光軸向標記

使用IOL Mater700和角膜地形圖準確測量患者角膜曲率及散光軸向（兩種儀器測得的結果相差不大時以角膜地形圖為準，相差較大時不選入本研究）。術前30min鹽酸奧布卡因滴眼液行患眼表面麻醉后，患者靜坐于裂隙燈前，平視正前方，根據術前測得角膜散光的陡峭軸位用角膜標記筆(Alcon公司)標記散光陡峭軸的位置或Toric晶體的預設軸位（小瞳孔下），標記后滴加左氧氟沙星滴眼液預防感染。

1.2.2 手術方法

①Toric組：鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉，在標記的陡峭軸上行2.8mm的透明角膜切口，2點半處行角膜緣輔助切口，注入粘彈劑，連續環形撕囊，直徑為5.5～6.0mm，水分離后，超聲乳化晶狀體核，清除殘余皮質，囊袋內植入特殊制定的Toric 人工晶體，并將晶體調至預先計算的軸向，吸出粘彈劑，使用平衡液水密切口。②CRIS組：根據術前IOL Mater700和角膜地形圖測得的角膜曲率，代入透明角膜松解切口計算公式（網頁版），得出最佳主切口位置及對向角膜松解切口的弧度，切口位于角膜緣內1mm處，鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉后，首先使用角膜松解馬尼刀（500um）行對向角膜松解切口，其余步驟同陡峭軸切口組。③陡峭軸切口組：鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉，在標記的陡峭軸上行2.8mm的透明角膜切口，2點半處行角膜緣輔助切口，注入粘彈劑，連續環形撕囊，直徑為5.5～6.0mm，水分離后，超聲乳化晶狀體核，清除殘余皮質，囊袋內植入折疊式單焦點人工晶體，調至位正，吸出粘彈劑，使用平衡液水密切口。三組患者術后均予典必殊滴眼液、普拉洛芬滴眼液、玻璃酸鈉滴眼液均4次/日，其中典必殊滴眼液每4天減少1次，至術后16天；普拉洛芬、玻璃酸鈉用至術后4周。手術均由同一名經驗豐富的醫生完成。

1.2.3 觀察指標

術前及術后1周、1月和3月的總散光、角膜散光、裸眼視力（UCVA）、最佳矯正視力（BCVA），Toric組需觀察晶體軸位旋轉度。

2 統計學處理

所得數據均采用SPSS 24.0軟件分析，數據表示為均數±標準差()，計量資料符合正態分布，采用隨機區組設計的方差分析，用Least-SignificantDifference（LSD-t）方法進行組內兩兩比較。配對t檢驗、兩獨立樣本t檢驗行組間比較，P<0.05認為差異有統計學意義。

3 結果

三組患者的術前數據差異無統計學意義(P>0.05)。

3.1 總散光值的變化

三組患者術后的總散光值均較術前顯著減少（P<0.01）。Toric組術后3個月總散光量明顯低于CRIS組和陡峭軸切口組，Toric組對散光的矯正量最大，差異具有統計學意義（P<0.01），CRIS組總散光量較陡峭軸切口組相比較小，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

表2 患者術前與術后總散光值的變化[()D]

表2 患者術前與術后總散光值的變化[()D]

3.2 角膜散光值的變化

與術前相比，Toric組術后角膜散光值基本無變化(P>0.05)。CRIS組和陡峭軸切口組的角膜散光值在術后均呈下降趨勢，與術前相比均大幅度減小（P<0.01），并于術后1月時基本趨于穩定。CRIS組術后3個月角膜散光與術前相比平均減少1.07D，陡峭軸切口組術后3個月角膜散光與術前相比平均減少0.71D (表3)。

表3 患者術前與術后角膜散光值的變化[()D]

表3 患者術前與術后角膜散光值的變化[()D]

3.3 視力的變化

三組患者術后UCVA與BCVA均較術前大幅提高，差異有統計學意義（P<0.01）。術后3個月時，Toric組中，有23只眼(92%)UCVA達到0.6及以上，25只眼(100%)BCVA達到0.6及以上。CRIS組中，有19只眼(76%)UCVA達到0.6及以上，有22只眼(88%)BCVA達到0.6及以上。陡峭軸切口組中，有13只眼(64%)UCVA達到0.6及以上，有20只眼(80%)BCVA達到0.6及以上。Toric組術后3月時的UCVA優于CRIS組和陡峭軸切口組（P<0.05），而三組間術后3月時的BCVA相比差異無統計學意義（P>0.05）（表4，表5）。

表4 術前術后裸眼視力（UCVA）的變化

表5 術前術后最佳矯正視力（BCVA）的變化

3.4 Toric 人工晶體旋轉度

Toric人工晶體在術后3個月時平均旋轉度數為(3.13±2.03)°(范圍0°～9°)。25例患者中有3例維持在設定軸位，7例發生順時針旋轉，15例發生逆時針旋轉，且所有患者術后1個月時軸位基本穩定。

4 討論

白內障超聲乳化手術以其切口小、恢復快、創傷小的優點已廣泛應用于臨床中，隨著人們生活水平的提高，人們對白內障手術的要求已不再是恢復客觀的視力，而是要求有更好的視覺質量[6-7]。想要擁有最佳的術后效果，角膜散光則是白內障超聲乳化手術后需要矯正的主要原因之一[8]。

透明角膜松解切開術以角膜陡峭軸向為主切口，對向的角膜行松解切開，使陡峭軸向的角膜更為平坦，從而降低患者術前的角膜散光，也可減少手術源性散光[9]。研究顯示：角膜松解切開的角膜越深、弧度越長，角膜散光的矯正量越大[10]。但該術式存在明顯的缺點，由于角膜切開時的不穩定性和定位的不完全精確性，使最終矯正量不可預知。陡峭軸透明角膜主切口的手術方式應用了相同的原理，但操作起來更為簡單、便捷，切口的減少降低了手術的風險和術后感染的幾率。

研究結果顯示，術后3個月時，CRIS組角膜平均散光矯正量為1.07D，陡峭軸切口組角膜平均散光矯正量0.71D，CRIS組和陡峭軸切口組術后UCVA、BCVA均較術前明顯提高，雖UCVA的值低于Toric組，但也使患者獲得了比常規手術時較好的視覺質量。說明行透明角膜松解切開術和陡峭軸透明角膜主切口均能有效矯正角膜散光，降低患者術后的戴鏡率，且手術方式安全有效。

白內障超聲乳化聯合Toric IOL植入術在透明角膜的切口及范圍較小，手術風險降低，且術前的預測性準確度較高[11]。Toric組術后總散光量較術前減少較為顯著（P<0.01），且總散光矯正量優于CRIS組和陡峭軸切口組（P<0.05），在術后3個月時，總散光平均矯正量可達到1.89D。Toric組術后UCVA逐漸接近BCVA，術后3個月時的UCVA明顯高于CRIS組和陡峭軸切口組（P<0.05）。說明白內障超聲乳化聯合Toric IOL植入術使患者獲得更佳的術后裸眼視力，不僅有效且安全的矯正白內障的術前散光，減低手術源性散光，而且散光的矯正效果與術后的裸眼視力均具有優勢。然而，當Toric IOL在眼內的軸向發生旋轉時，則會導致散光矯正量下降，相關研究表明：每10°的軸向偏差會降低33%左右的散光矯正量，當偏差超過30°時，反而會加重患者散光，并可能伴隨復視、炫光、視疲勞等眼部不適癥狀[12]，因此，術后需密切隨訪Toric IOL人工晶體的軸向位置。本研究顯示，Toric IOL術后的晶體軸向偏差均在9°以內，術后3個月時，平均晶體旋轉度為(3.13±2.03)°。該研究結果與Mendicute J等[13-14]保持一致。該結果表明白內障超聲乳化聯合Toric IOL植入術可預測性準確度高，風險較小。

綜上所述，白內障超聲乳化聯合Toric IOL植入術、聯合透明角膜松解切開術和聯合陡峭軸主切口三種術式均對白內障患者的術前散光有矯正效果，白內障超聲乳化聯合Toric IOL植入術矯正散光的效果最佳且預測性較好。三種術式均可提高患者術后的脫鏡率，減輕患者的視力負擔，提高患者的生活質量。本研究旨在現有的醫療條件下,為白內障醫生提供更多的手術方式，為術后患者帶來更好的裸眼視覺質量。