三級康復網絡下社區閉環康復體系服務內容開展現況分析

薛文婕，金迎，胡漪清，張輝，徐霄

（上海市黃浦區半淞園路街道社區衛生服務中心，上海 200011）

0 引言

近年來，社區康復醫學科開始迎來自身發展的高峰[1,2]。本研究所在機構——上海市黃浦區半淞園社區衛生服務中心康復醫學科屬于全市范圍內起步較早、發展程度較高的科室，2017年更是依托于上海市首個醫療聯合體——瑞金-盧灣區域醫聯體試點改革的[3]，首個由瑞金醫院-瑞金康復醫院-半淞園社區衛生服務中心-轄區內護理站共同組成的覆蓋醫院-區域康復中心-社區-居家三級康復網絡、以患者為中心可滿足轄區內居民全程康復需求的閉環式社區康復體系建成。

如今，隨著上海市1+1+1簽約[4]的持續推進和三級診療網絡的不斷優化[5]。本著自評自查，整理發展經驗，為社區同行發展社區康復醫學科提供科學、循證的實證證據和實踐經驗之目的，本系列研究通過橫斷面調查、回顧性分析等研究方法，挖掘、整理、梳理半淞園閉環式社區康復體系當前運行的各個方面，匯報運行現狀、總結問題不足、分析原因成因、提出改進意見，以供社區同行參考。

本篇從服務內容設計和應用視角，匯報三級康復網絡下以患者為中心的半淞園社區閉環康復體系服務開展現狀。具體如下。

1 研究方法

1.1 關鍵知情人深度訪談

于2018年8月，通過對上海市黃浦區半淞園社區衛生服務中心關鍵知情人（社區康復醫學科科長）訪談，獲悉社區康復醫學科目前可收治的病種范圍。訪談以面對面形式進行，持續時間為60min。

1.2 康復醫學科問卷調查

于2019年8月至2019年12月，通過對上海市黃浦區半淞園社區衛生服務中心康復醫學科問卷調查，采集圍繞各病種所能開展的服務內容及服務場所。

調查工具是根據確定的收治病種范圍和最新臨床實踐指南[6-12]，編制的《半淞園社區康復服務內容采集表》。向社區康復醫學科全體成員發放，并由科室負責人統一最終信息后回收，以了解針對收治范圍內的病種，依據社區目前環境和人力具體在開展的服務內容及可開展的場所（包括社區康復病房、社區康復門診、社區居家康復）。

1.3 社區康復服務利用情況調查

于2020年3月至2020年5月，通過對上海市黃浦區半淞園社區衛生服務中心康復醫學科所收治病例的回顧性調查。

基于前期成果編制《半淞園康復醫學科臨床病例數據采集表》，委托康復醫學科抽取自2020年3月10日往前追溯、患者臨床診斷符合指定收治范圍、按照時間軸倒退納入，每類病種（腦卒中和骨骼肌肉系統疾病）收集50例患者，共100例。收集這些患者的臨床數據，分析社區實際收治情況，包括患者臨床診斷、所用康復技術、康復治療地點。以分析本機構康復醫學科當前資源及技術體系應用現狀和利用程度。

2 結果

2.1 社區康復醫學科服務能力

訪談結果顯示，目前社區康復醫學科可收治的病種包括腦卒中后神經系統康復、骨骼肌肉系統康復兩大類，具體包括：骨折、骨關節炎、人工關節置管術后、頸椎病、肩撞擊綜合征及肩關節周圍炎、腰椎間盤突出、軟組織損傷、腦卒中。

調查結果顯示，社區康復醫學科可開展的服務內容及可開展的場所見圖1。其中，腦卒中后神經系統康復可開展服務技術合計15項，骨骼肌肉系統康復可開展服務技術合計19項。

2.2 社區康復醫學科服務利用情況

抽取腦卒中康復和骨骼肌肉系統康復病例各50例，收集患者性別、年齡、臨床診斷、病程、臨床治療方案，臨床治療方案包括治療項目、治療場所。

腦卒中收治的50例病例中，年齡最小56歲，最大91歲，具體收治對象情況見表2。50例患者中，居家康復0例，社區門診康復38例，社區病房康復12例；在治療技術的應用上，腦卒中應用程度為86.7%（13/15），服務利用最多的是中頻脈沖電治療（見圖1）。自2016年10月14日至2020年3月10日，2016年收治1例，2017年收治3例，2018年收治7例，2019年收治37例，2020年截止到3月10日收治2例（受疫情影響，非正常收治數量）。

表1 半淞園社區康復醫學科可提供服務內容及服務場所

表2 半淞園社區康復醫學科康復患者收治情況

圖1 腦卒中患者對社區康復服務的利用人次

骨骼肌肉系統收治50例病例中，年齡最小36歲，最大87歲，有3例在50歲以內，具體收治對象情況見表1。50例患者中，居家康復0例，社區門診康復49例，社區病房康復1例；在治療技術的應用上，骨骼肌肉系統疾病應用程度為57.9%（11/19），服務利用最多的是微波治療和牽引（見圖2）。自2018年11月14日至2020年3月9日，2018年收治1例，2019年收治42例，2020年截止到3月9日收治7例（受疫情影響，非正常收治數量）。

圖2 骨骼肌肉系統疾病患者對社區康復服務的利用人次

3 討論

3.1 社區實際收治患者情況分析

三級康復網絡健全的半淞園社區康復醫學科實際共收治兩類病種，一類是最為常見和傳統的骨骼肌肉系統疾病，也是社區需求最大的康復服務內容，另一類是腦卒中所致神經系統康復。

從結果來看，本研究從當前（2020年3月10日）往前回溯，抽取腦卒中和骨骼肌肉系統疾病患者各50例，腦卒中收治群體，依然以中老年人為主，一方面符合發病特征，另一方面也表明中老年人愿意選擇在家門口的社區進行康復。從2016年開始，收治數量呈現上升趨勢，特別到2019年，是2018年的9倍余。這表明，隨著三級康復網絡的不斷運行，有更多的社區居民通過瑞金康復醫院進入社區體系，三級網絡之間的聯動效應開始體現。

骨骼肌肉系統疾病收治群體，相對較年輕，并在2019年下半年，開始有職業人群進入社區康復體系，且求診的為白領常見職業病頸椎病，這表明轄區內的年輕群體正在逐步形成對社區的信任，并開始利用社區衛生服務，在當前上海市大力推進簽約服務[13]、推進社區衛生服務進樓宇和功能社區[14]的倡導和引導下，這是一個十分積極的信號，同時半淞園社區地處中心城區，周邊有密集的白領群體，在今后簽約中，如能以白領實際的需求和社區能做實做好的服務為切入點，不僅解決社區康復醫學科的病源和發展問題，也能解決社區全科團隊的居民簽約問題。

在本項目系列研究的前期成果中發現，半淞園社區內部康復醫學科從全科團隊和預防保健科獲得推薦的病源幾乎為零，而是主要來自三級康復網路的逐層下沉。這與社區衛生機構立足社區、把握轄區內居民最全面的需求之理論情況相違背，后續需要加強機構內部不同科室之間的技術互動、病源互動、協作服務互動。

3.2 社區技術開展情況分析

在前期調研中，社區康復醫學科在腦卒中和骨骼肌肉系統疾病中分別選擇15和19項治療技術，從結果來看，技術應用率均未達到百分百，特別是社區居民最需要、社區康復醫學科完全可以發展優勢的骨骼肌肉系統疾病康復治療。

進一步分析發現，技術的應用程度主要取決于病源數量，相對應的病源越多，社區康復團隊快速習得和充分利用技術的程度就越高；其次取決于學習成本，技術太復雜，如涉及到跨學科內容，則在人手緊張情況下，學習、推行和落實的速度越慢。腦卒中康復治療中徒手平衡功能檢查、認知知覺功能障礙訓練未被開展，技術性質符合以上兩種情況；而骨骼肌肉系統疾病康復治療中未能實施的技術，則主要是病源問題，其易患人群通常是中青年白領群體，而目前社區的服務人群結構還是處在重度老齡化狀態。

針對以上情況，本著以患者為中心、全程無縫銜接康復的理念，遇到社區不能完成的康復任務時需要在社區內整合資源幫助居民解決問題，如請專家下沉或者將患者推介到其他可完成康復的專業機構。而針對因社區內就診人群老齡化而造成的多項技術沒有需求群體，需要社區康復醫學科與機構內長期接觸社區人群的全科團隊和預防保健科合作，將優質的技術和服務推行出去，既幫助機構提高簽約率，又可讓患者在家門口用更低成本、更少時間解決問題，同時又大力發展了社區康復醫學科，前述3名白領群體的頸椎病社區求治，已作為一種積極信號，為這一趨勢拉開了序幕。

在場所應用上，社區居家康復的利用率在此次調查中應用率為零，足見社區居民對該服務的知曉率還太低，而與之對應的服務供應商轄區內護理站其康復服務推廣堪憂，還需要與社區衛生機構一起加大宣傳。當然，也可能此類群體的總量本身就較為有限，需要更精確的數據評估社區居家康復的實際需求量，較好地引導合作機構有序發展[15]，而不是盲目地遍地開花。

綜上所述，盡管擁有得天獨厚的優勢，半淞園社區康復醫學科從收治數量到技術應用上，都有巨大的上升空間，但依賴于前期的技術準備和閉環的康復體系，只要在社區大力推行簽約進程中，加強機構內部的互通有無、協作互動便可極大地改善這一局面，同時也要關注下游供應鏈護理站的生存狀況，幫助和協同其進行更深入的社區宣傳，使得不同功能的機構一道發揮作用，充分并盡可能飽和地服務于轄區內居民。