三級康復網絡下以患者為中心的社區閉環康復體系運行現狀分析

張輝，金迎，薛文婕，胡漪清，徐霄，曹曉穎

（上海市黃浦區半淞園路街道社區衛生服務中心，上海 200011）

0 引言

隨著我國社區人口老齡化不斷加重和慢性非傳染性疾病日益流行[1-2]，社區衛生機構正在迎來發展的高峰，尤其是此次疫情中，醫療同行及社區公眾普遍認識到社區衛生機構獨特的行業定位和功能屬性[3]，扎根社區肩負防治一體化責任[4]的社區滲透力和綜合服務能力等，這些都將助力社區衛生機構更快地回歸、落實、履行自身的職責和定位，更早發揮“管健康、管費用”的職能[5]。在此背景下，社區康復醫學科作為一個布局時間與全科及預防保健科一樣早的學科，既迎來更大的機遇，也面臨更大的挑戰。機遇在于，推進當下的社區人群健康管理極可能需要依賴改良升級的社區康復醫學來將管理落到實處，挑戰在于，社區康復醫學起步早、但深耕晚，專業的、康復醫學背景的人才，數量嚴重不足，當前開展的服務內容及實操數量，嚴重不足，對于正在興起和快速發展的心、肺、腎、血管、內分泌系統康復技術[6]，關注和跟進嚴重不足，依然停留在很基礎的肢體功能康復上。

本研究單位——上海市黃浦區半淞園社區衛生服務中心及其醫療聯合體，作為上海市最早實現三級康復網絡下閉環式社區康復管理的機構，社區康復體系運行現況如何？問題和不足及其原因有哪些？為回答上述問題，本研究剖析三級康復網絡下以患者為中心的半淞園社區閉環康復體系患者準入準出標準實際運行情況及臨床收治數據和最終康復效果，提出改進建議，以加快社區康復醫學科建設發展的步伐。

1 資料與方法

機構內成立專項研究小組，結合前期研究獲悉的社區康復醫學科正在開展的服務（腦卒中康復、骨骼肌肉系統疾病康復）、對患者在不同服務單元（瑞金醫院-瑞金康復醫院-半淞園社區康復病房-半淞園社區康復門診-半淞園社區居家康復）間周轉的準入準出標準（見圖1），依據最新臨床實踐指南[7-14]，編制《半淞園康復醫學科臨床病例數據采集表》，委托機構信息科抽取自2020年3月10日往前追溯、患者臨床診斷符合指定收治范圍、按照時間軸倒推納入，每類病種（腦卒中和骨骼肌肉系統疾病）收集50例患者，共100例。收集這些患者的臨床數據，分析社區實際收治情況，包括患者基本信息、臨床診斷、臨床治療，以評價本機構康復醫學科服務運行的嚴密性（是否為康復治療收集了充分的證據）、與計劃之間的一致性（是否按照計劃的準入準出標準在執行）、最終的服務結果（患者與康復醫學科實際達成了怎樣的約定，以認為可結束治療）。

圖1 社區常見疾病康復對象分級康復準入準出標準

2 結果

2.1 腦卒中患者50例分析結果

分析50例腦卒中患者，最終收治時間為2016年11月14日至2020年3月10日，其中2016年收治1例，2017年收治3例，2018年收治7例，2019年收治37例，2020年截止到3月10日收治2例（受疫情影響，非正常收治數量）。其中，12例在社區門診康復，38例在社區病房康復，無患者進行居家康復。

收治后，康復醫學科收集的患者臨床數據庫見圖2，外院信息沒有錄入社區HIS系統，但有紙質資料，因上一環節為瑞金康復醫院，出院時體格檢查和輔助檢查均已完善，進入社區康復體系未再重復進行，無數據，社區康復體系關注既往病史的收集、康復功能的評定，但康復功能評定中，原計劃開展的言語功能評估未落實。

圖2 半淞園康復醫學科腦卒中患者臨床病例數據記錄情況

收治后，治療方案中，除徒手平衡功能檢查、認知知覺功能障礙訓練，50例患者中治療次數為0，其余技術均有不同程度的開展。開展頻次最多三個技術是中頻脈沖電治療（39/50）、低頻脈沖電治療（35/50）、運動療法（19/50）。

50例患者中共有44例完成治療。其中，治療結局為恢復肌力/肌張力/某側肢體運動功能/平衡功能/關節畸形/步行能力/言語功能/手精細作業能力的有20.5%（9/44），提高的有47.7%（21/44），無好轉的有31.8%（14/44）。

2.2 骨骼肌肉系統疾病患者50例分析結果

分析50例骨骼肌肉系統疾病患者，最終收治時間為2018年11月14日至2020年3月9日，其中2018年收治1例，2019年收治42例，2020年截止到3月9日收治7例（受疫情影響，非正常收治數量）。其中，50例患者數據中49例在社區門診康復，1例在社區病房康復，無患者進行居家康復。

收治后，康復醫學科收集的患者臨床數據數據庫見圖3，與腦卒中患者臨床信息收集情況一致，外院信息沒有錄入社區HIS系統，但有紙質資料。社區康復體系關注既往病史的收集、康復功能的評定，但康復功能評定中，原計劃開展的Bobath三級平衡（1～3級）、MMT肌力分級（0～5級）評估未落實，在增加的其他評估結果中，評估內容為壓痛、被動關節活動度。

圖3 半淞園康復醫學科骨骼肌肉系統疾病患者臨床病例數據記錄情況

收治后，治療方案中，推拿治療骨關節炎（小）、推拿治療骨關節炎（大）、日常生活能力評定、電動起立床訓練、關節松動訓練、落枕推拿療法、網球肘推拿治療、急性腰扭傷推拿治療、肩周炎推拿療法等，治療次數均為0，其余11項技術均有不同程度的開展。開展頻次最多三個技術是微波治療（22/50）、牽引（22/50）、中頻脈沖電治療（11/50）。

50例患者中共有37例完成治療。其中，治療結局為消除不適感/疼痛/運動功能的有13.5%（5/37），減輕的有78.4%（29/37），無好轉的有8.1%（3/37）。

3 討論

3.1 社區康復體系患者收治時關鍵信息收集標準

由前述研究結果可見，患者從三級康復網絡的瑞金康復醫院轉出進入社區衛生機構的康復體系后，社區康復醫學科對患者的信息收集基本以問診式的信息收集為主，體格檢查、實驗室檢查因上級醫院出院時已經完成，進入社區不需要再重復進行，這充分體現三級康復網絡帶給患者的便利性和經濟效益，避免了不必要的重復檢查。但是如上文所述，三級網絡中，各機構之間的患者信息數據并未打通，這與各個醫療機構所使用的HIS系統其結構和數據精度未統一有關，需要依賴于上海衛生信息化的進一步發展，實現不同機構間相同信息的統一化、標準化收集、傳輸和保存[15]。

患者的康復功能評定在前期研究中，相關專家一致認為需要有統一的評價指標作為準入準出的統一評估標準，并經研究形成了如表1的結論，但在執行過程中，首先是收治評估環節，腦卒中患者的言語功能評估50例患者無一執行，骨骼肌肉系統疾病的Bobath三級平衡（1～3級）、MMT肌力分級（0～5級）評估50例患者無一執行。經進一步了解獲悉，腦卒中言語功能康復治療，半淞園社區當前尚未開展，故不予以評估；骨骼肌肉系統疾病的Bobath三級平衡、MMT肌力分級評估，主要考慮到經濟限制下的必要性，未予以開展，相對應的，社區康復醫師使用壓痛、被動關節活動度等直接關注患者癥狀且節約評價時間和醫療費用的、更適合社區實踐的指標進行替代性評價，基本達到了同樣的目的。這體現了社區康復醫學的務實創新、以患者為中心、并時刻注重費用控制的理念。對替代的指標，后期可開展診斷一致性評價類研究，進一步確立和保障其科學性，便于后期推廣[16-17]。

患者的康復治療內容中，相應治療技術來自專項研究小組閱讀指南等權威文獻確定。在實際應用過程中，會發現，部分技術未能開展，主要是耗費人力、且難度系數較高的技術，如徒手平衡功能檢查、認知知覺功能障礙訓練等，經進一步了解獲悉，受限于人手，沒有時間開展此類技術，同時對應的病例數分解到社區時，數量較少，在當前人力不足情況下，還是優先解決需求量大的技術。使用頻率最高的技術，在腦卒中和骨骼肌肉系統疾病中，分別為中頻脈沖電治療（39/50）、低頻脈沖電治療（35/50）、運動療法（19/50）。牽引（22/50）、微波治療（22/50）、中頻脈沖電治療（11/50），以上技術中既涉及設備類節約人力的技術，也包括純人力的治療技術，這表明半淞園社區的康復治療做到了以患者為中心，既合理利用各項設備類技術，又投入充足的專業人力為患者切實解決問題。

3.2 社區康復體系適合社區的效果評價指標厘定

關于康復效果評價，患者在完成治療后的準出環節，按照初期計劃，應完成與準入評估一致的各項評估，但在實際執行過程中，社區康復醫學科將效果的評價進行了轉換，基本以觀察加主觀評價為主，但關注患者自覺癥狀和功能改善，并具有較好的結構。

用該評價方法評價腦卒中、骨骼肌肉系統疾病患者各50例康復效果時，整體呈現了較好的康復效果，腦卒中功能恢復及提高占比為68.2%（20.5%、47.7%），骨骼肌肉系統疾病癥狀消除及減輕占比為91.9%（13.5%，78.4%），特別是骨骼肌肉系統疾病，有效超過90%，這表明社區康復醫學科能夠較好地解決社區人群常見的肩頸腰膝痛疾病，加之社區醫院就在家門口，患者的依從性在效果得到保障前提下往往優于其他場所，使得效果進一步得到保障。

但該簡易評價體系如想要更好地助力社區康復醫學科發展，在當前簡便好用便宜的基礎上，須進一步開發完善，確保其評估時的一致性和最終的評估質量。后續研究可依然保持這一結構（恢復/提高/無好轉，含肌力、肌張力、某側肢體運動功能、平衡功能、關節畸形、步行能力、言語功能、手精細作業能力；消除/減輕/無好轉，含不適感、疼痛、運動功能），但需在測量細節上進行細化并實現標準化，還要最后做到信息化和自動化，不因增加精度而喪失了便利性。這是下一步可改善的方向[18-21]。

整體而言，如評價本機構康復醫學科：①服務運行的嚴密性，即是否為康復治療收集了充分的證據；②與計劃之間的一致性，即是否按照計劃的準入準出標準在執行；③最終的服務結果，即患者與康復醫學科實際達成了怎樣的約定，以認為可結束治療，以上結果和結論顯示，半淞園社區均已實現，康復醫學科在保證了良好的效果的同時，通過務實創新，省去了不必要的重復檢查、升級了更關注患者癥狀更好用更便宜更適合社區的指標，充分體現了社區康復的以人為本、注重實效、嚴格控費等特征，但后期需要對替代性指標進行科學研究，保證其科學性和可推廣，并對完成治療后的效果評價進行進一步優化，形成有梯度、有明確定義、有統一標準化測量方式、又便捷好用的評價體系，切實保證臨床服務質量的同質性。