三級康復網絡下社區閉環康復體系服務流程實踐現況分析

金迎，薛文婕，胡漪清，張輝，曹曉穎

（上海市黃浦區半淞園路街道社區衛生服務中心，上海 200011）

0 引言

我國的社區康復醫學，國家層面戰略部署較早，但各地實際落實程度和速度并不樂觀。自1999年提出應大力建設社區衛生服務體系以來[1]，康復就是六大功能定位（預防、醫療、保健、康復、健康教育、計劃生育技術服務）之一。再到2006年，社區衛生服務基本完成基礎建設[2]，可開立的診療科目得以確定，康復醫學科便與預防保健科、全科醫療科、中醫科、醫學檢驗科、醫學影像科等作為機構的主力科室。從發展歷程來看，社區康復醫學科與全科醫學科建設和發展的時長相等，但發展程度上，兩者相去甚遠。以上海為例，截止到2014年10月，一項對上海市全市社區康復醫學科建設狀況的調查顯示[3]，全市有獨立康復醫學科的社區為44.40%（107/241），107家中，有康復醫學專業背景的康復醫師占比為11.38%（37/325），而彼時，全市全科醫學科的建設比例為100%，全市注冊全科醫師已超過6000人。

如今，得益于全科醫學科的深耕和隨著家庭醫生責任制的不斷深化[4]，社區居民尤其是重點人群正逐步穩定在所屬的社區衛生機構獲取醫療與健康服務，有了固定的人群，社區康復醫學科也開始迎來自身發展的高峰。本研究所在機構的社區康復醫學科屬于全市范圍內起步較早、發展程度較高的科室，2017年更是依托于上海市首個醫療聯合體——瑞金－盧灣區域醫聯體試點改革邁出重要一步，該醫聯體中的二級綜合性醫院東南醫院正式“翻牌”為集康復醫療、康復人才培養、康復技術研究、康復工程支持等于一體的綜合性康復機構——瑞金康復醫院[5]，并與半淞園街道社區衛生服務中心、瑞金醫院建成可覆蓋康復全程的醫院-區域康復中心-社區-居家的閉環式社區康復體系。

而隨著上海市1+1+1簽約的持續推進和三級康復網絡的不斷優化[6]，三級康復網絡的實踐經驗亟待總結。為此，本研究從康復服務流程切入，通過訪談法和現場觀察法，剖析半淞園社區實現社區康復體系閉環管理的現有優勢和不足，為進一步優化服務流程指明方向。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2019年8月，采用典型抽樣法[7]，選取上海市黃浦區半淞園街道社區衛生服務中心康復醫學科負責人作為訪談對象。

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法

通過一對一（2名研究者對1名訪談對象）、面對面、半結構化訪談的方式收集資料，訪談時間約為45min。訪談在訪談對象所在機構安靜且私密性佳的辦公室進行，在征得被訪談者同意后進行現場錄音，同時做好訪談全程記錄。訪談前根據本研究目的擬定訪談提綱，見圖1。

訪談結束后，研究者跟隨訪談對象到社區康復門診-康復病房現場進行觀察，并隨時記錄當時的感受。

1.2.2 資料分析方法

訪談結束后1天內轉錄錄音資料，采用Colaizzi分析法[8]對資料進行處理，具體包括：①仔細閱讀所有資料。②析取有重要意義的陳述。③對反復出現的觀點進行編碼。④將編碼后的觀點匯集。⑤寫出詳細、無遺漏的描述。⑥辨別出相似的觀點。⑦返回參與者處求證。

2 結果

2.1 主題1：半淞園社區閉環康復體系的服務單元構成

半淞園社區閉環康復體系整合了社區居家-社區門診-社區病房-瑞金康復醫院-瑞金醫院五個服務單元，為康復病人提供無縫銜接的、覆蓋各個時期的康復服務。其中，瑞金醫院進行急性治療期的處理，包括藥物和手術，患者治療方式為住院治療，瑞金醫院治療結束后便根據患者需要的康復力度和強度，選擇進入到各個康復地點，具體來說，需要住院康復的病人進入瑞金康復醫院，如康復醫院沒有床位，但患者又需要康復醫院住院級治療和康復，則暫住在社區病房，康復醫院團隊下沉到社區病房開展治療；康復達到穩定期后如需繼續住院康復則轉入社區康復病房，如社區病房沒有床位，但患者又需要社區病房住院級治療和康復，則進入居家康復，由家屬帶患者至社區康復門診完成評估后，安排合作的第三方康復公司（護理站[9]）上門按照社區康復醫師開具的康復處方進行康復治療；如患者可以自行活動到社區接受治療，且功能確系還需康復，則患者結束居家康復，前往社區康復門診接受治療。以上各環節反向也可以因患者病情由下一環轉入到上一環。患者在自行離開或自然結束任何一個服務單元的治療后，除居家康復，其他服務單元無跟蹤隨訪環節進一步了解患者病情，見圖2。

2.2 主題2：各服務單元之間的協調內容

五個服務單元中，共涉及7個業務角色，如上圖3。

圖3 半淞園社區閉環康復體系內的業務角色構成

各服務單元之間的協調內容，仍以患者為中心進行描述：當患者從瑞金醫院住院部出院時，可直接進入瑞金康復醫院，具體由瑞金醫院住院部對應科室病房負責人，對接到瑞金康復醫院科室負責人，對接內容為患者出院小結；當患者從瑞金康復醫院出院時，直接且僅對接到半淞園社區病房負責人，對接內容為患者出院小結，再由半淞園社區病房負責人通知社區康復醫師前往病房一同進行評估。其中，社區康復醫師在病房和門診自由流動，與綜合醫院相似，但病房是全院各科室共用的綜合病房（共50張床位），社區病房負責人是內科背景臨床醫師，對整個病房負責，這使得在瑞金康復醫院和半淞園社區按照病房對病房的邏輯進行對接時，是對接到社區病房負責人，而不是社區康復醫師，社區康復醫師是在社區病房負責人完成收治病人后，才獲悉到患者情況，主要形式是出院小結，然后進行相應的評估，給出康復處方，再安排康復科門診的治療師前往病房對患者進行康復治療；當患者從社區病房出院時，既可在門診繼續康復治療，也可結束整個治療，以及在仍需要社區病房治療、但超過住院期限不能再住、且又無法前往門診康復治療時，由家屬送往社區康復門診完成評估，再對接到轄區內護理站康復治療師上門進行康復治療，也即進入社區居家康復治療。不過，居家康復因環境條件限制和風險控制能力限制，可開展的治療內容有限，當患者經居家康復達到一定功能時，還是建議再次進入社區康復門診進行隨訪康復，以加快病情痊愈，因此，居家康復處方一般開具一個月，一個月后再次評估和調整，并判斷是否由居家轉為門診，開具出來的康復處方，由半淞園社區通知轄區內的護理站派遣相應的康復治療師前往社區護士臺領取治療通知單，完成治療后再回到社區交付治療工作記錄單，作為社區和護理站之間業務外包合作的工作量考核依據。

在整個康復過程中，患者病情可能會出現惡化、加重或未見好轉，惡化大多數是基礎慢性疾病發展或并發所致，此時由患者家屬自行聯系進入瑞金醫院相應科室接受治療；加重是指患者機體功能進一步喪失，多數是由于康復處方強度不夠或不對，此時由社區康復醫師通過社區病房聯系，再將患者轉入瑞金康復醫院；未見好轉，即康復效果在患者看來不明顯，其可能會出于經濟原因自行脫離當前的治療方案，針對此種情況，除了在護理站康復治療師介入環節，其余環節出現脫落，不會對患者進行跟蹤回訪，直至患者再次自行出現在某個治療環節。

2.3 主題3：半淞園社區閉環康復體系中的病源流向

病源流向是指新增的患者會從哪個服務單元的入口進入，其反映了各個服務單元對患者的影響力，背后的影響因素是患者對各個服務單元其功能的了解進而利用，以及各個服務單元解決患者問題的能力進而口碑傳播。各個服務單元的吸引患者的能力決定了整個服務體系的服務總量。

經當事人介紹，五個服務單元之間，基本是患者從瑞金醫院進入，由瑞金醫院流向瑞金康復醫院，瑞金康復醫院流向社區病房，社區病房流向社區門診，社區病房和門診流向護理站的居家康復，基本是高能級向低能級流入，而通過除瑞金醫院以外的其他入口收治進入康復流程的情況基本為零。

在訪談過程中，進一步觀察整個社區衛生機構與康復門診和病房的銜接點，發現作為社區患者和居民流入量比較大的全科團隊和長期深入社區接觸居民的預防保健科與康復醫學科的互動幾乎為零，只有極少量的全科醫生會推薦患者聯系護理站，而這一原因還是護理站主動推薦自己的服務內容才獲得，而機構內的康復服務病人中，基本沒有從全科團隊和預防保健科轉介推薦過來的康復病人，而康復醫學科相關負責人表示當前的服務數量對目前的人力來說已是足夠，服務量過多從業務總量上來說也不允許。

3 討論

3.1 機遇與挑戰

從上述整理出來的3個主題可以看出，作為上海市區域康復體系中三級康復網絡最健全、服務單元最齊備、衛生資源最豐富的瑞金-半淞醫聯體，在結構設置上，已經十分完善，且業務流程上也非常通暢。但在轄區內社區居民影響和號召力上，除了瑞金醫院，其他服務單元都較弱，導致患者來源主要依賴上一環節遞推下來的服務量。

而事實上，隨著我國特別是上海市社區人群老齡化的不斷加重和慢性非傳染性疾病的日益流行，社區內的康復需求正在不斷累積并有可能井噴，當前康復體系，從單獨的、傳統的純康復技術和流程銜接來看，已是足夠，但要應對社區即將到來的康復需求高峰，無論從服務意識，還是供應能力上，都極為不足。這可能與運行時間不久有關，另一方面也與在這場合作中，社區還處于比較被動的被加入狀態、還沒有轉換到以社區衛生機構為主體推行、運作、整合社區資源，大力將社區居民需求挖掘并推送進完整的瑞金-半淞康復體系有關，這一點從病源來源上就可得到印證。此外，社區的主力業務部門全科和預防保健科，也完全沒有加入到本社區的康復體系中來，這表明內部的宣貫尚還不足夠，更難談社區居民推廣。當然，以上情況，某種程度均受制于：①當前社區康復體系人力資源絕對不足，進而服務總量有限，②醫保分配給社區的額度有限，進而業務總量有限，③政策規定社區衛生人員績效發放總量有限，進而現有人力資源的激發和調動有限。

針對以上情況，首先需要注意社區居民實際存在的需求，其結構和總量的變化，并意識到社區居民健康需求必須首要地被社區衛生機構所管理和滿足[10]；其次需要研究社區康復體系良好的投入產出，拿出詳實數據，使得醫保調整結構，進而控制總量[11]，第三也是最為重要的一點，社區衛生機構作為服務供方，必須意識到社區康復的巨大價值、技術優勢和廣闊范圍，將其技術化橫向發展，而不是專科化孤立生存[12]。如前所述，社區人群老齡化和慢性疾病流行正在互相膠著，且互為負面因果，誘發了社區老年群體更差的健康局面。而此次疫情更是引發了對老年群體社區健康管理具體模式、落實情況、實際成效、急迫性和重要性的反思。社區衛生機構管理者需要注意到，盡管社區康復較之社區全科，還很稚嫩，但康復醫學本身，作為一種綜合的臨床視角、理念和技術，其具有涉足范圍廣泛、善于技術融合、可用技術多元、重視功能恢復等特點，在內涵和目標上，十分匹配社區衛生的功能定位，完全有望作為社區衛生機構進行健康管理的具體手段[13-14]。也即社區衛生機構必須從傳統的康復視角中跳脫，真正思考社區康復醫學的運行，和其對整個社區衛生機構慢病管理服務能力的推動，社區康復除了腦卒中、骨骼肌肉系統疾病等傳統范疇，還正在發展心血管疾病康復[15]、內分泌系統疾病康復[16]、呼吸系統疾病康復[17]，其具體的技術和操作，能讓社區慢病管理真正落地。

因此，在當前瑞金-半淞醫聯體系已建立基礎上，社區康復發展，機遇與挑戰并存，需要社區衛生機構管理者基于良好基礎，從社區康復醫學角度出發，加速開發和整合其他慢病康復以擴充和擴展社區康復內涵，并將其作為一個頭部優勢，依托社區現有的全科網絡、預防保健網絡，全面向社區居民推行，在解決居民需求的同時，也鞏固和轉化了社區現有的全科和預防保健體系建設優勢，并可促進全科團隊簽約[18]。

3.2 限制與突破

再進一步分析本次摸底調研中所觀察到的限制性條件。

內部限制體現在，一是社區康復人力資源的絕對不足，二是社區康復人力資源的相對不足，絕對不足問題如依賴傳統的高校康復醫學人才培養速度，長時間內均無法解決這一問題，但可以考慮整合現有的人力資源，如全科醫生團隊和社區護理團隊，其有望成為康復團隊中候補的康復醫師和康復治療師，此類經技術專長培訓后上崗執業的做法，在社區已是非常多見，如西學中、全科學習兒科、病房醫師學習舒緩療護等，關鍵在于觀念轉型，意識到社區康復有望成社區慢病管理的技術手段，并切實助力全科團隊遠期管健康管費用、近期做實簽約等業務目標的實現，同時擴充和提升社區護理團隊的服務能力和服務范圍，扭轉社區護理日益萎縮的趨勢。而針對相對不足問題，即使社區衛生服務存在績效封頂，但目前總量依然夠用，加之社區衛生機構還有從街道其他部門整合資源和資金的能力，總量限制不是主要矛盾，關鍵在于機構內部的分配制度要實現全面績效管理，這就需要社區衛生機構管理者依托社區衛生綜合改革框架下的標化工作量技術抓手，在全機構推行全面績效管理，以推崇“多勞多得、優績優酬、避免平均主義”來激發機構員工的工作積極性[19]。

外部限制體現在，醫保費用額度總量的限制，在3.1中已述，要突破這一問題，只能依賴于社區衛生機構通過開展社區康復各項病種服務包的投入產出研究，提供詳實的衛生經濟學評價數據，才能為這一限制迎來轉機，而當前社區衛生機構開展的大量研究，均分布在各種臨床服務的效果研究上，這源于整個醫療系統均對社區衛生服務的內涵和價值及應該開展的研究類型缺乏深刻理解和正確認知，而社區醫務人員曾接受到的教育體系和能力培訓不能勝任和匹配當前社區發展的需求，因此，內部員工開展研究心有余而力不足，因為缺乏相應思維和方法的準備，最終還是開展各類服務的效果研究，而引入外部醫療專家指導時，全部會被引導到效果研究的路徑上，甚至醫療專家作為各類項目的評審者時，因為不了解社區的實際服務內容，常常對研究的價值和方法形成誤判。應該注意到，社區衛生機構當前開展的各項服務，其所用技術均屬于臨床效果已得到廣泛驗證的成熟技術，社區衛生機構主要解決的是如何將現有技術排列組合，用最優的流程，最短的時間，最便捷的方式，最低的成本輸送給社區居民，并保障積極的社區居民響應和供方服務輸出的可持續，因此，社區動員[20]、流程開發[21]和經濟學評價[22]是社區衛生研究的重點，針對上述醫保限制的情況，社區衛生機構管理者可引導相應業務部門開展對應的流程開發研究，成熟后進一步探索成本效益，為獲得更合理的醫保額度提供循證證據。

綜上所述，瑞金-半淞區域康復體系運營現狀分析中所反映出來的各種問題，正是當前社區衛生服務發展23年后所面對的內外部形勢與政策的縮影。機遇與挑戰并存，限制與突破并舉，需要社區衛生機構管理者重視社區康復、深挖社區內涵、開拓屬于社區衛生機構自己的獨特的發展路徑，從技術整合、到人才隊伍、到研究內容與方法、到機構經營管理，均是其應該重點探索的內容和范圍。