CEUS與FNA聯(lián)合在橋本甲狀腺炎合并結節(jié)良惡性診斷中的價值分析

董文達，勞詩偉

（化州市人民醫(yī)院 超聲科，廣東 化州 525100）

0 引言

橋本甲狀腺炎是一種自身免疫性疾病，又稱為慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，腺體濾泡反復被破壞，造成間質纖維和濾泡增生，引起甲狀腺表面不均勻增大或產(chǎn)生結節(jié)樣改變[1]，相關研究顯示，橋本甲狀腺炎合并結節(jié)患者的促甲狀腺激素升高參與了結節(jié)惡化的進程，與甲狀腺癌密切相關[2]。超聲造 影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）根據(jù)血流變化和感興趣區(qū)血流灌注進行結節(jié)良惡性的判斷，但是對于均勻增強型的濾泡型甲狀腺癌的敏感性不高；而細針穿刺細胞學檢查（fine needle aspiration，F(xiàn)NA）雖然屬于病理檢查的一種，但是穿刺部位、取材精準性直接影響良惡性判斷，容易出現(xiàn)漏診[3]，兩者聯(lián)合診斷的效果需要進一步研究。為探究CEUS 與FNA 聯(lián)合在橋本甲狀腺炎合并結節(jié)良惡性診斷中的價值進行本研究，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年3 月至2020 年7 月于我院手術治療且病理學檢查的橋本甲狀腺炎合并結節(jié)患者作為研究對象。納入標準：①符合《甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》[4]中橋本甲狀腺炎合并結節(jié)的手術指征；②手術病理明確結節(jié)良惡性；③術前均進行CEUS 和FNA 檢查。排除標準：①病史資料不全；②合并其他免疫系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤等。最終納入90 例患者，共95 個結節(jié)。其中男40 例，女50例，年齡32～62 歲，平均（47.3±4.5）歲；結節(jié)直徑0.5～4.4cm，平均（1.52±0.17）cm；手術病理顯示惡性結節(jié)43 例，良性結節(jié)52 例。本研究已獲得我院倫理委員會審核批準，所有研究對象或親屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

患者術前均進行CEUS 和FNA 檢查，其檢查方法如下。

CEUS 檢查：采用PHILIPS IU22 超聲診斷儀（PHILIPS 公司，美國）和5～12MHz 的高頻線陣探頭進行超聲造影，選用注射用六氟化硫微泡（商品名：聲諾維，規(guī)格：59mg，Bracco Suisse SA，批準文號J20130045）作為造影劑，5mL 生理鹽水進行微泡制備。患者取仰臥位，頭微微后仰，充分暴露頸部，常規(guī)超聲全面掃查甲狀腺后，選擇病灶最大切面，固定探頭，將超聲模式預設為甲狀腺CEUS 模式，將機械指數(shù)設置為0.05～0.08 區(qū)間內(nèi)。造影劑由靜脈通路快速推入，并注入生理鹽水，觀察超聲造影下病灶的動態(tài)灌注過程，以實質微泡作為參照，將增強程度分為高增強，等增強和低增強三種，由兩名超聲科醫(yī)師分別判斷良惡性程度，意見不統(tǒng)一時由高級別超聲科醫(yī)師進行判斷。

FNA 檢查：操作流程符合《超聲引導下甲狀腺結節(jié)細針穿刺細胞學檢查實踐指南》的要求，選用超聲診斷儀和體位同CEUS，常規(guī)消毒鋪無菌洞巾，2%利多卡因逐層麻醉，探頭確定入路和方向，采用23G針頭沿著掃描平面進入，至結節(jié)中心后停止進針，針芯拔除一半，來回提拉7～10 次后，將針頭拔除，穿刺組織送病理檢查，每個結節(jié)部位只進行一次穿刺，超聲檢查無出血征后壓迫止血，返回病房。

1.3 觀察指標及效果評價

以手術病理結果作為金標準，比較CEUS、FNA以及CEUS 聯(lián)合FNA 進行診斷，靈敏度、特異度以及準確率。靈敏度=真惡性人數(shù)/（真惡性人數(shù)+假良性人數(shù)）×100%，特異度=真良性人數(shù)/（真良性人數(shù)+假惡性人數(shù)）×100%，準確率=（真惡性人數(shù)+真良性人數(shù)）/總人數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 超聲造影的診斷價值

以手術病理作為金標準，CEUS 的靈敏度為83.72%（36/43），特異度為88.46%（46/52），診斷準確率為86.32%（82/95），見表1。

表1 超聲造影的診斷試驗四格表（n）

2.2 細針穿刺細胞學的診斷價值

以手術病理作為金標準，F(xiàn)NA 的靈敏度為81.40%（35/43），特異度為96.15%（50/52），診斷準確率為89.47%（85/95），見表2。

2.3 CEUS 聯(lián)合FNA 的診斷價值

以手術病理作為金標準，CEUS 聯(lián)合FNA 的靈敏度為93.02%（40/43），特異度為98.08%（51/52），診斷準確率為95.79%（91/95），見表3。

表3 CEUS 聯(lián)合FNA 的診斷試驗四格表（n）

2.4 三種方法準確率的比較

CEUS 聯(lián)合FNA 的準確率為95.79%（91/95），高于CEUS（86.32%，82/95）和FNA（89.47%，82/95），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.155，P=0.046）。

3 討論

既往研究認為，橋本甲狀腺炎單發(fā)結節(jié)的惡性程度高于多發(fā)，但是近些年觀點認為，甲狀腺結節(jié)的數(shù)量與良惡性無顯著相關，且良性結節(jié)和惡性結節(jié)可以共存，并且常規(guī)超聲檢查下，橋本甲狀腺炎不均勻低回聲分布與普通甲狀腺結節(jié)難以區(qū)分，常規(guī)超聲診斷橋本甲狀腺炎合并惡性結節(jié)準確率約為70%左右[6]，敏感性高但特異性不強，因此橋本甲狀腺炎合并結節(jié)的良惡性鑒別診斷至關重要，需要提高診斷準確性和特異度。

CEUS 根據(jù)甲狀腺血流灌注和增強模式來判斷結節(jié)的良惡性，低灌注不均勻增強或無灌注增強一般認為是惡性結節(jié)或具有高度惡化的傾向，均勻環(huán)狀增強且邊緣清晰的結節(jié)一般認為是良性結節(jié)[7]，但是在橋本甲狀腺炎中，本身會出現(xiàn)濾泡不均勻增生，可能會增加假陽性的概率。而FNA 是病理學檢查手段，采用超聲引導下穿刺，雖然診斷惡性結節(jié)特異度高，因此結合以上兩種技術手段可能會提高診斷靈敏度和特異度。

在本研究中，以手術病理作為金標準，CEUS的靈敏度為83.72%，特異度為88.46%，診斷準確率為86.32%；FNA 的靈敏度為81.40%，特異度為96.15%，診斷準確率為89.47%，說明CEUS 對橋本甲狀腺炎合并惡性結節(jié)診斷的靈敏度高于FNA，但特異度低于FNA，整體準確率FNA 高于CEUS。同時，在本研究中，以手術病理作為金標準，CEUS 聯(lián)合FNA的靈敏度為93.02%，特異度為98.08%，診斷準確率為95.79%，說明兩種手段聯(lián)合提高了診斷試驗的靈敏度、特異度以及準確率。分析原因：FNA 是病理學檢查，其判斷標準與手術病理一致，主要限制其診斷優(yōu)勢的是操作人員對于超聲定位的準確性和穿刺組織的代表性，出現(xiàn)穿刺方向偏離可能會造成假陰性，因此其靈敏度低，但是特異性高，對于直徑較大的甲狀腺結節(jié)價值較大[8-9]。而CEUS 適用于無創(chuàng)篩選，能將更多可能性高的惡性結節(jié)進行早期識別，因此需要更高的靈敏性，本研究整體結論符合臨床實際需要。研究顯示[10]，CEUS 聯(lián)合FNA 有助于判斷甲狀腺結節(jié)的良惡性、惡性結節(jié)的TNM 分期、淋巴結轉移和包膜侵犯的程度，與手術病理具有良好一致性。

綜上所述，CEUS 聯(lián)合FNA 提高了對橋本甲狀腺炎合并惡性結節(jié)診斷靈敏度、特異度以及準確性，值得臨床推廣應用。