顱內動脈瘤支架輔助栓塞術后并發急性支架內血栓形成（附3例報道并文獻復習）

肖國民 蔣 泳 岑 波 邱 勇 胡 飛

1 病例資料

病例1：53歲男性，因突發劇烈頭痛6 h入院。頭部CT示前縱裂及左側裂池出血。320-CTA示前交通動脈動脈瘤，右側主供血。入院第2天，在全麻下行支架輔助栓塞術。術前4～6 h給予拜阿司匹林300 mg頓服。使用LEO-BABY 2.5 mm×18 mm支架，支架開放良好，術后即刻造影發現支架內血栓形成。立即將微導管在導絲輔助下上至血栓處，給予鹽酸替羅非班注射液6 ml局部接觸溶栓，復查造影見血栓消失，血流恢復通暢。等待15 min后，再次復查造影，未見新發血栓形成，結束手術。術后未留有神經功能缺失。術后6 d治愈出院，改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）評分0分。見圖1。

病例2：47女性，因突發頭痛伴左側眼瞼下垂4 d入院。頭部CT示左側頸內動脈池及鞍上池出血。320-CTA發現左側頸內動脈-后交通段動脈瘤。入院第2天，在全麻下行支架輔助栓塞術。術前4～6 h給予拜阿司匹林300 mg頓服。術中使用Enterprise 4.5 mm×22 mm支架。術后即刻造影發現支架內血栓形成，將微導管接觸血栓，局部應用鹽酸替羅非班注射液6 ml，見血栓明顯減小，但是仍有少許血栓。觀察15 min后，復查造影見血栓無進展，考慮為小的附壁血栓，結束手術。術后1.75 h，病人出現意識障礙，右側肢體肌力1級，立即復查CT除外出血后，造影證實支架內血栓明顯進展，前向血流明顯受阻，眼動脈及后交通動脈動脈瘤擴張明顯。將微導管到位后，局部接觸溶栓，分次給予重組人組織型纖溶酶激活 物（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）15 mg，血栓略減小，但是前向血流仍未得到明顯改善。將微導絲塑型成“J”型，攜帶微導管逐步上至支架內進行局部碎栓，復查造影發現支架內血栓被打碎后，移動到左側大腦前動脈及大腦中動脈，但均通暢良好。經過微導管在頸內動脈分叉附近，再次應用rt-PA 5 mg，觀察15 min復查造影見左側大腦前動脈、大腦中動脈血栓較前無進展，前向血流通暢良好，結束手術。術后當天神志清楚，右側上肢肌力Ⅰ級，右側下肢肌力Ⅱ級。住院17 d，右側肢體肌力恢復至Ⅳ級出院，mRS評分1分。見圖2。

病例3：63歲男性，因反復頭痛10余年、加重2 d入院。DSA示右頸內動脈-眼動脈段動脈瘤，形態極不規則，瘤頂兩處子瘤成牛角形。由于是未破裂動脈瘤，口服雙抗準備3 d后全麻下行支架輔助栓塞術。術中應用Enterprise 4.5 mm×22 mm支架，術后即刻造影見動脈瘤栓塞滿意，但是發現支架內有少量白色血栓。追問術前抗血小板藥物的應用，實際僅用阿司匹林100 mg，單抗3 d，且手術當日尚未給藥。立刻靜脈注射鹽酸替羅非班注射液8 ml，波立維225 mg+阿司匹林100 mg頓服。復查造影發現支架內血栓消失，結束手術。術后病人麻醉清醒，雙側瞳孔等大，四肢活動良好。術后1.67 h，出現意識模糊、嘔吐、左側偏癱（上肢肌力1級，下肢2級）。急診CT除外出血。急診DSA證實急性支架內血栓形成，血栓位于右側頸內動脈床突上段，顱內血流明顯減少。微導管到位后，局部分次給予鹽酸替羅非班注射液8 ml，肝素200 U接觸溶栓、抗凝，未見明顯效果。再次局部給予鹽酸替羅非班注射液5 ml、罌粟堿10 mg、尿激酶20萬IU。顱內血流有所改善，但血栓仍存在，血流改善不理想?？紤]支架內血栓難以溶開，可能和頸內動脈虹吸彎角度過大有關，導致支架打折，擬行支架取栓。支架導管到位后，將Solitaire 4 mm×20 mm支架置入其遠端進入M1段，Solitaire支架完全釋放后，右頸內動脈遠端血流恢復良好，但支架內血栓仍存在?；厥罩Ъ苓^程中，發現Enterprise支架松動，而彈簧圈系統穩定。最后，支架內血栓以及Enterprise支架與Solitaire支架一起被回收。術后復查造影見血栓消失，顱內血流通暢良好。住院32 d出院，出院時神志清楚，左側肢體肢體肌力4級，mRS評分2分。見圖3。

2 討論

支架內急性血栓形成的原因主要包括以下幾個方面：①沒有嚴格執行雙抗治療，或者基因的差異導致對于雙抗治療藥物的耐藥性。Mocco等[1]報道213例（219個）顱內動脈瘤應用Enterprise支架輔助栓塞，其中6%的病人造影發現，3%被證明有明顯的支架狹窄和血栓形成；7例發生后期血栓事件（2例術中出現），7例均有雙抗治療的中斷。盡管，目前還沒有統一的雙抗治療方案，但是雙抗治療是必須的，聯合術中應用肝素，保證整個手術過程中病人的活化凝血時間（activated clotting time，ACT）在其基線的2倍水平，因此，圍手術期ACT監測至關重要！關于對于抗血小板藥物基因的耐藥性，目前仍在研究階段，沒有系統應用于臨床。②支架釋放過程中，合并內膜的損傷，內皮下膠原的暴露是形成支架內血栓的高危因素，因此術中導引導管，微導管一定要保持穩定，釋放支架過程中系統的穩定性尤其重要，防止已經部分釋放的支架移位造成內膜損傷，進而導致血栓形成。③支架本身的特點以及貼壁性對于血栓形成也有一定影響。盡管閉環支架（如Enterprise）與開環支架（如neuroform EZ）在設計和特點上不同，兩者各有利弊。閉環支架的優點是在完全釋放前可以回收。Chalouhi等[2]回顧性分析508例支架輔助栓塞的顱內動脈瘤病例，發現應用開環和閉環支架的并發癥沒有差異，支架的選擇對動脈瘤最初的栓塞率和病人最終結局沒有影響。Heller和Malek[3]報道39例應用Enterprise輔助栓塞的病人，發現19例存在支架貼壁不良，并且載瘤動脈的直徑大小、血管彎曲程度以及支架對向成角都會影響支架的貼壁性；建議需要考慮Enterprise支架在血管內徑接近4.0 mm時明顯缺乏徑向支撐力，支架對向成角＞100°以及血管彎曲程度這三種情況，尤其在頸內動脈彎曲部（如虹吸部）放置Enterprise支架時需要仔細分析。但是支架貼壁不良也和術者經驗、操作技術、支架大小的選擇等等諸多因素相關。本文3例中，1例使用LEO-baby支架，2例是使用Enterprise支架，可能也說明支架本身的特點可能不是導致血栓的主要因素。

由于急性支架內血栓形成嚴重威脅病人的安危，能否在最短的時間內溶解或取出血栓，嚴重影響病人預后。因此，一旦診斷明確，立即給予靜脈溶栓，同時盡早開通動脈途徑，實施動脈接觸性溶栓。劉偉等[4]認為未破裂動脈瘤術中血栓形成使用替羅非班動脈接觸性溶栓聯合靜脈給藥是安全有效的，對于已經破裂的動脈瘤，使用該方法的安全性和有效性仍需要進一步觀察。本文兩例術后出現的支架內血栓形成，血栓形成時間長，考慮為混合型血栓為主，不太適合應用抗血小板藥物替洛非班，考慮應用尿激酶或者rt-PA溶栓才能有效果，但是仍然有部分血栓頑固，可能是支架沒有完全打開，甚至打折，這時可能需要球囊擴張，讓支架充分貼壁，再結合溶栓可能會有好的效果，但是球囊擴張仍然有擠壓血栓、導致血栓脫落，向遠端栓塞的風險。本文病例3就是反復溶栓效果不佳，考慮支架貼壁不良，甚至打折，因此，嘗試支架取栓，在取栓的過程中發現Enterprise支架松動，可能Solitaire支架與Enterprise相互纏繞，而微彈簧圈結構穩定，最終給予取出血栓以及Enterprise支架。因此，特殊情況下，可以實現應用Solitaire支架取出已經釋放的Enterprise支架。但是這種操作還是存在很大的風險和不確定性。