經顱超聲輔助經額鉆孔引流術治療高血壓性基底節區出血

余 浩 張圣幫 施 建 鄧鵬程 徐旭東 郭西良 張永明

高血壓性腦出血最常見出血部位為基底節區，占50%～60%。對于血腫在20～40 ml、GCS評分≥9分、發病72 h內基底節區血腫，血腫穿刺引流術獲益較大[1，2]。經顱超聲具有無創、便捷等優勢，2017年9月至2019年9月應用經顱超聲輔助經額鉆孔引流術治療高血壓性基底節區出血17例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料17例中，男9例，女8例；年齡51～69歲，平均57.8 歲。均有明確高血壓病史。術前GCS評分10～14分，平均12.3 分，無腦疝。血腫量25～33 ml，平均29.3 ml。頭顱CTA檢查排除顱內動脈瘤、動靜脈畸形導致的出血。

1.2 治療方法 發病6～24 h內手術。采用邁瑞Mindray M8Super便攜彩色多普勒超聲診斷儀，SP5-1S經顱超聲探頭，頻率1.5 ～3.5 MHz。全麻后，血腫對側顳窗使用經顱超聲探測血腫。能清楚顯示第三腦室和血腫時，視為顳骨透聲良好；若顳骨處探測15 min以上未能尋找到透聲良好的顳窗、不能清楚辨別第三腦室和血腫，視為顳窗透聲不良，則放棄使用經顱超聲，直接經額穿刺。

經額穿刺方法：①根據頭顱CT選擇血腫最大層面，標記出矢狀線、穿刺線、穿刺點（圖1A）。②測量穿刺點在眼球或眉弓上的高度以及旁開矢狀線的距離，并在頭皮標記。③測量血腫最大層面距離眼球或眉弓、外耳道的垂直距離，將血腫最大層面在頭皮上的投射標記（圖1B）。④以穿刺點為中心，作額紋內切口，鉆一骨孔“十字”切開硬膜。⑤沿血腫最大層面平行矢狀線方向穿刺，超聲顯示血腫清楚時，超聲探測引流管頭端位置，輔助將引流管頭端置入血腫中心（圖1C、1E、1F）；若超聲未清楚顯示血腫，參考頭皮標記線，依照預定方向置入引流管，依靠有無液化血腫自行涌出、抽吸血腫阻力大小，判斷置管位置是否理想。⑥置管后用注射器抽吸部分軟化的血腫，抽吸至血腫腔殘余血腫量在15～20 ml為目標。術后復查頭顱CT了解置管位置及血腫殘余量（圖1D）。視情況，予以尿激酶3～5萬U，每日1～2次。殘余血腫量＜10 ml時，拔除引流管，一般放置2～3 d。

圖1 右側高血壓性基底節區出血經顱超聲輔助下經額鉆孔引流術治療前后影像

2 結果

2.1 顳窗顯示率與置管位置14例顳窗透聲良好，血腫顯示清楚，置管位置理想；3例顳窗透聲差，未能清楚顯示血腫，采取參考頭皮標記線穿刺，其中1例置管位置偏離血腫中心1 cm。術后3 d復查頭顱CT，顯示血腫殘余量均小于10 ml。

2.2 術后并發癥 術后無再出血，無顱內感染、癲癇等，術后30 d內無死亡。

3 討論

目前，高血壓性基底節區出血的治療方式包括傳統開顱手術、小骨窗手術、神經內鏡手術、穿刺引流術，其中穿刺引流術創傷小、手術時間短，在基層醫院應用廣泛[3～5]。基底節血腫穿刺方法可分為經顳或經額穿刺，或額顳聯合穿刺，各有利弊[6]，只要置管位置理想，引流充分，即可改善病人預后[7，8]。我們采用經額穿刺，考慮如下：經額穿刺路徑無大血管分布，且基底節出血常呈腎型，經額穿刺可增加引流管側孔接觸血腫面積，有利于血腫引流。然而，經額穿刺路徑較長，稍小的穿刺角度偏差即可導致置管位置不理想。雖然可依據有無液化血腫自行涌出、抽吸血腫的阻力，依靠經驗判斷置管是否理想，但不可靠。術中CT或術中MRI雖然可及時顯示置管位置，但無法廣泛普及。超聲具有無創、方便快捷的優勢，且經顱超聲顯示腦內急性血腫是可行的[9]。因此，我們在經額穿刺的基礎上，采用經顱超聲輔助置管，以避免置管位置出現偏差。

影響經顱超聲顯示效果的主要因素：超聲儀的分辨率；局部骨窗的透聲性；操作者的經驗和檢查手法。隨著科技發展，經顱超聲儀器的分辨率、性能均得到提高。超聲能否穿透骨窗并接收血腫反射回來的信號取決于骨窗骨質的厚度和鈣化程度，經顱超聲最常用的是顳窗，位于顴弓上方眼眶外緣與耳屏之間，分為前、中、后顳窗，其中后顳窗位于耳屏前緣，是骨質最薄、聲束穿透性最好的部位[10]。基底節血腫接近腦部正中，與經顳窗方向的聲束基本垂直，易于顯示[11]。我們選擇血腫對側顳窗有以下幾點考慮：①超聲聲束呈扇形，距離探頭越遠，顯示范圍越大，對側顳窗探測可增加血腫側腦組織顯示范圍，易于區分血腫和腦組織；②對側顳窗探測時聲束傳導可經過第三腦室再到達血腫，第三腦室的“雙軌征”具有定位作用，便于尋找其聲束后方的血腫；③同側顳窗探測可出現近場混響偽像，干擾尋找血腫；④血腫同側額顳部畫有標記線，術中需要參考標記線，探頭置于對側避免遮擋影響觀察穿刺方向。我們發現經顱超聲在對側顳窗探測基底節血腫時，可同時顯示第三腦室和血腫最大切面，而頭顱CT血腫最大層面往往不在第三腦室層面、甚至第三腦室層面無血腫的情況。出現上述情況有以下原因：一是超聲下血腫最大切面和CT血腫最大層面為不同層面；二是腦出血常為急診，頭顱CT掃描未按照聽眥線定位。

本文17例中，14例對側顳窗透聲良好。成曄等[11]應用經顱超聲對61例腦內血腫進行檢查，總血腫顯示率為83.3 %，其中29例基底節血腫100%顯示。在顳窗條件良好情況下，經顱超聲探測基底節血腫是可以實現的，但超聲下顯示血腫形態和CT有明顯區別，血腫輪廓往往較CT顯示小[12]。本文3例顳窗透聲不良病人經顱超聲顯示基底節血腫效果不佳，均為女性，年齡大于50歲。顳窗骨質為多孔骨板，超聲波容易穿透，當出現顳骨鈣化時穿透性會下降。此外，年齡、性別、種族也是影響顳骨穿透性的因素，絕經后女性顳窗不良發生率明顯增高。

總之，穿刺引流術治療基底節區血腫時，經顱超聲可輔助了解置管位置。但是，本文病例較少，還需進一步擴大樣本量及開展對照研究。隨著超聲儀器和檢查技術的改進，檢查效果會更可靠。