急性頸內(nèi)動(dòng)脈T型閉塞血管內(nèi)開通治療體會(huì)

徐 可 李 輝 黃楚明 蔡楚偉

頸內(nèi)動(dòng)脈T型閉塞是指頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段閉塞延續(xù)到同側(cè)大腦前動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈同時(shí)閉塞[1]，發(fā)病突然、進(jìn)展快，致殘率和病死率均較高[2]，靜脈溶栓效果差[3]，傳統(tǒng)支架取栓再通率低、耗時(shí)長(zhǎng)、效果差[4]。2015年12月至2018年12月血管開通治療頸內(nèi)動(dòng)脈T型閉塞17例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象17例中，男12例，女5例；年齡45～79歲。頭部CT檢查未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)明顯低密度灶灶及出血灶，15例顯示頸內(nèi)動(dòng)脈末端高密度征，造影證實(shí)為頸內(nèi)動(dòng)脈末端T行閉塞。12例有房顫病史。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①急性缺血性卒中；②齡≤80歲成年人；發(fā)病至治療時(shí)間＜6 h；③美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損（national institute of health stroke scale，NIHSS）評(píng)分≥6分；④符合靜脈溶栓者，優(yōu)先選擇靜脈溶栓，靜脈溶栓效果不佳者，橋接血管內(nèi)治療；⑤顱腦CT排除腦出血或其他顱內(nèi)疾病；⑥無(wú)出血傾向，無(wú)嚴(yán)重實(shí)質(zhì)臟器疾病，無(wú)近期重大手術(shù)史；⑦DSA證實(shí)為急性頸內(nèi)動(dòng)脈末端T型閉塞。

1.3 治療方法 采用局麻+神經(jīng)鎮(zhèn)靜。經(jīng)股動(dòng)脈Seldinger技術(shù)穿刺，已靜脈溶栓治療病人不常規(guī)全身肝素化，直接取栓病人常規(guī)劑量肝素化。行主動(dòng)脈弓造影了解弓上血管情況，并行雙側(cè)頸動(dòng)脈造影及優(yōu)勢(shì)椎動(dòng)脈造影，證實(shí)為頸內(nèi)動(dòng)脈末端T型閉塞。在泥鰍導(dǎo)絲指引下將8F導(dǎo)引導(dǎo)管放置在同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈頸段，造影了解頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞情況，首先采用逆向半回收-改良的Solumbra取栓術(shù)或雙支架取栓技術(shù)。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后嚴(yán)格控制血壓＜140/90 mmHg，避免血壓過(guò)低；常規(guī)術(shù)后24 h復(fù)查頭部CT，根據(jù)頭部CT情況決定下一步治療方案。

1.5 療效評(píng)估及隨訪 腦梗死溶栓分級(jí)（thrombolysis in cerebral infarction，TICI）≥2b級(jí)為成功開通閉塞血管。入院及血管內(nèi)開通后7 d采用NIHSS評(píng)分評(píng)價(jià)神經(jīng)功能缺損情況。出院時(shí)或術(shù)后90 d采用改良Rankin量表（modified Rankin sclae，mRS）評(píng)分評(píng)估預(yù)后，0～2分為預(yù)后良好，3～5分為預(yù)后不良。

2 結(jié)果

17例血管閉塞均成功開通，TICI分級(jí)≥2b級(jí)，其中采用逆向半回收-改良的Solumbra取栓術(shù)11例（圖1），采用雙支架取栓術(shù)6例（圖2）。開通后發(fā)生大面積腦梗死致腦疝6例，其中1例放棄治療死亡，5例行去骨瓣減壓術(shù)（2例死亡，3例重殘）。其余11例康復(fù)出院，術(shù)后90 d預(yù)后良好8例，預(yù)后不良3例。

圖1 右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈T型閉塞經(jīng)逆向半回收-改良Solumbra取栓術(shù)治療前后DSA

圖2 右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈T型閉塞經(jīng)雙支架取栓術(shù)治療前后DSA

3 討論

急性頸內(nèi)動(dòng)脈T型閉塞常見(jiàn)于動(dòng)脈粥樣硬化斑塊潰瘍局部血栓合并遠(yuǎn)端栓塞等[5]。近年來(lái)，心源性原因引起急性腦栓塞發(fā)病比率越來(lái)越高[6]，多數(shù)病人存在心房纖顫。心源性急性頸內(nèi)動(dòng)脈T型閉塞往往血栓負(fù)荷量大，栓子質(zhì)地硬，且累計(jì)頸內(nèi)動(dòng)脈末端、大腦前動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈。由于其負(fù)荷量、栓子性狀及局部血管形態(tài)，單純支架取栓、Solumbra抽吸取栓等血管開通率低[7]，往往需要多次重復(fù)操作，開通時(shí)間明顯延遲，且多次支架取栓損傷血管內(nèi)膜。研究表明，支架取栓3次以上，預(yù)后良好比例降低，腦實(shí)質(zhì)出血風(fēng)險(xiǎn)增加8.24 倍[8]。頸動(dòng)脈夾層亦是引起頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞的原因之一，特別是在年輕病人（年齡25～45），約1/4的病人頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞為頸動(dòng)脈夾層引起[9]。

急性頸內(nèi)動(dòng)脈T型閉塞，若不能短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)有效供血，會(huì)造成災(zāi)難性后果[10]。研究證實(shí)，急性腦動(dòng)脈閉塞后早期血管再通是改善預(yù)后的關(guān)鍵[11]。因此，快速地恢復(fù)血流，實(shí)現(xiàn)閉塞血管有效再通尤為重要。

急性頸內(nèi)動(dòng)脈T型閉塞原因復(fù)雜，針對(duì)不同病變需要不同開通方法。分析本文病例，9例采用逆向半回收-改良的Solumbra取栓術(shù)，其中3例為心源性栓子栓塞頸內(nèi)動(dòng)脈末端，5例為頸內(nèi)動(dòng)脈起始段動(dòng)脈粥樣硬化斑塊潰瘍局部血栓合并遠(yuǎn)端栓塞，1例為頸內(nèi)動(dòng)脈夾層導(dǎo)致頸內(nèi)動(dòng)脈起始段閉塞合并遠(yuǎn)端T型栓塞。對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈起始段閉塞合并遠(yuǎn)端T型栓塞時(shí)，首先采用套管技術(shù)（泥鰍導(dǎo)絲+5F多功能管+6F Navie中間導(dǎo)管）通過(guò)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段，中間導(dǎo)管抽吸后遠(yuǎn)端采用支架拉栓。此類栓塞使用支架取栓成功率高。本文病例均一次開通遠(yuǎn)端T型閉塞部位，近端視頸內(nèi)動(dòng)脈情況處理；3例心源性栓塞均采用逆向半回收-改良的Solumbra取栓技術(shù)，拉栓+抽吸2次實(shí)現(xiàn)閉塞血管再通，其中1例栓子逃逸到大腦前動(dòng)脈A3段，使用4×20 Solitaire FR支架采用半釋放技術(shù)將閉塞血管開通（圖1）。

另外，6例急性頸內(nèi)動(dòng)脈T型閉塞合并房顫病史，2次使用逆向半回收-改良的Solumbra取栓技術(shù)后仍未實(shí)現(xiàn)血管再通，決定使用雙支架取栓技術(shù)，采用串聯(lián)（Solitaire FR 6×30+4×20）或Y型（Solitaire FR 6×30+4×20分別放置在大腦中動(dòng)脈及大腦前動(dòng)脈）雙支架技術(shù)（圖2），實(shí)現(xiàn)閉塞血管再通，TICI分級(jí)Ⅲ級(jí)。文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈造影確認(rèn)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞且血栓負(fù)荷大，栓塞原因?yàn)樾脑葱詴r(shí)雙支架取栓可作為單支架取栓的補(bǔ)充手段[12]。分析本文病例開通原因，考慮為以下幾點(diǎn)：①心源性栓塞，栓子質(zhì)地硬，單支架不能與栓子有效嵌合；②栓子負(fù)荷量大，難以單純通過(guò)抽吸取出；③使用雙支架與局部閉塞部位串聯(lián)或并聯(lián)進(jìn)行，增加支架與栓子摩擦力及抓取力，支架遠(yuǎn)端越過(guò)閉塞部位且在遠(yuǎn)端呈網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)（支架層數(shù)=支架直徑+1/血管支架），有效避免栓子逃逸。

總之，急性頸內(nèi)動(dòng)脈T型閉塞是危急重癥，需要快速有效開通閉塞血管。目前，仍無(wú)統(tǒng)一有效的標(biāo)準(zhǔn)方法，對(duì)于合并基礎(chǔ)狹窄病人，逆向半回收-改良的Solumbra取栓術(shù)多可實(shí)現(xiàn)閉塞部位再通；對(duì)于心源性栓塞引起的T型閉塞，需要根據(jù)不同情況采用不同方法。當(dāng)然，本文病例較少，對(duì)于急性頸內(nèi)動(dòng)脈T型閉塞的相關(guān)問(wèn)題需要多中心、大樣本、前瞻性的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步探索。